GW-ICC/AHS.25 | 蒋峻教授：详析高危左主干PCI，主动血流动力学支持护航手术安全

蒋峻教授首先强调了左主干PCI的高风险性。他回顾了自1978年Gruentzig实施的早期左主干球囊扩张病例（患者4个月后猝死），到EXCEL等现代研究均显示，左主干PCI的围术期主要不良事件率（死亡、卒中或心梗）仍不容忽视，介入组可达5%左右，这凸显了血流动力学支持的必要性。

蒋教授系统归纳了需要血流动力学支持的几类高危情况。首先是临床特征不佳的患者，如左室射血分数（LVEF）低于35%、存在电不稳定、心源性休克或活动性心衰的患者，他们对缺血的耐受性极差。其次是合并严重疾病的患者，特别是严重的主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或严重COPD。最后，从冠脉解剖角度看，左主干病变合并严重右冠病变，尤其是右冠CTO时，由于缺乏对侧血流代偿，PCI风险极高，必须考虑预先支持。

随后，他梳理了目前可用的血流动力学支持装置。除了经典的主动脉内球囊反搏（IABP），Impella可提供每分钟3.5升的流量支持。此外，经房间隔穿刺的左心房-股动脉转流装置也已在国内上市。VA-ECMO在新冠疫情后应用日益广泛，能提供高达每分钟3-7升的流量并解决氧合问题，但其缺点是会显著增加左室后负荷。蒋教授还展望了软叶轮技术（如Impella ECP和苏州新勤的Nucleus），其9F的鞘管尺寸极大降低了外周血管并发症风险，且电机体外复用可降低成本。

对于左心功能极差的患者，单用VA-ECMO可能导致左心过载，此时常需联合IABP或Impella以实现“卸载”（unloading）。蒋教授提出了一套决策流程：术前应评估患者临床情况并进行股动脉CTA或超声。若股动脉直径大于5毫米且无严重迂曲，可优先选择Impella（如条件允许）或ECMO联合IABP；若血管条件差（小于5毫米或严重狭窄），则评估腋动脉等其他入路，或退而求其次仅使用IABP。

蒋教授通过三个复杂病例生动展示了支持策略的实战应用。一例高龄合并COPD的女性，因严重钙化左主干分叉病变，在Impella支持下成功完成LM-LAD双支架植入，术后心功能恢复正常。第二例为90岁高龄心源性休克患者，合并左主干钙化分叉病变及右冠CTO，在IABP联合VA-ECMO的“最强辅助”下，成功实施了左主干旋磨及DK crush术，患者康复良好，现已93岁。第三例为71岁CABG术后心绞痛复发患者，合并中重度主动脉瓣反流，在新型软叶轮装置支持下，虽开通右冠CTO失败，但成功完成了高风险的左主干分叉病变DK crush术，显著改善了生活质量。