当心脏移植受限，LVAD为高致敏晚期心衰患者延长生命线

患者35岁女性，A型血，RH阳性，身高165cm，体重51kg，BSA：1.56m²，BMI：18.73 kg/m²。

主诉：间断水肿5年，乏力、气短周身无力1年余，加重4天。

婚育史：孕3产3。

入院检查：

• 心功能评估：NYHA分级IV级；AHA分期D期；INTERMACS分级3级。

• 超声心动图示：LA52mm，LV67mm，LVEF 25%，RV25mm，PAP 44mmHg，心肌受累疾患，双房、左室增大，二尖瓣中大量反流，左心功能减低，肺动脉高压。

• 胸片：两肺淤血，右肺上叶团片影；肺动脉段轻凸；心影增大；双侧肋膈角模糊。

• 实验室检查：患者严重肝功能不全，ALT 152 IU/L，AST 502 IU/L，总胆红素48.54umol/L，肌酐63.45umol/L。NT-pro BNP 8518.9pg/ml。血常规未见明显异常。

入院诊断：

扩张型心肌病

心脏扩大

植入型心律转复除颤器植入术后

二尖瓣关闭不全（中度）

肺动脉高压

心力衰竭

心功能IV级（NYHA分级）

肝功能不全

高胆红素血症

凝血功能异常

低蛋白血症

中国医学科学院阜外医院心力衰竭与移植团队在完善检查的同时，对该患者进行强心、利尿、保肝等治疗，并于7月18日为其植入IABP，应用无创呼吸机辅助呼吸，8月5日更换为左侧植入IABP，期间进行右心漂浮导管检查示：PAWP 3mmHg（7.24），PAWP 8mmHg（7.25）。本例患者处于晚期心衰阶段，INTERMACS分级3级，IABP植入期间反复出现各种感染、下肢血栓等并发症，病情危重，依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，下一步治疗方案应选择机械循环辅助装置或心脏移植。

在心脏移植中，越来越多的受者（由于感染、妊娠、输血等原因产生的抗体）在移植术前检测出抗HLA抗体，此类致敏的受者会产生供体特异性抗体（DSA）而诱发抗体介导的排斥反应（AMR）。具有预存DSA的患者，移植后发生排异反应的风险远高于无预存DSA的患者。因此选择供体时，应先根据患者预存HLA抗体的类型，与供体HLA抗原进行虚拟交叉配型，选择无针对供体DSA或DSA较少的供体。对于无法避免的DSA，应在移植前进行脱敏治疗。

本例患者孕3产3，多次分娩，遂对其进行HLA抗体检测。患者群体反应性抗体PRA筛查显示HLAⅠ类抗体（HLA-Ⅰ）阳性，HLA抗体细分发现群体反应性抗体（cPRA）抗原致敏水平高达98.40%。有研究表明，对Ⅰ类和Ⅱ类HLA抗体的致敏状态，会使心脏移植后排斥和心脏同种异体移植物血管病变发生的风险增加，延长等待心脏移植患者的等待时间，等待期死亡率高。

综上，经多学科诊疗团队综合评估，此患者高度致敏，心脏移植供体匹配困难且术后风险极高，建议首选左心室辅助装置（LVAD）治疗。

8月24日，经中国医学科学院阜外医院LVAD团队评估，患者符合LVAD植入术适应证。在与患者及家属充分沟通后，8月25日，团队成功为患者植入LVAD，手术圆满成功。次日顺利为患者拔除气管插管，LVAD转速2300-2700RPM，患者生命体征平稳。

终末期心衰患者的治疗决策应基于个体情况进行综合评估。对于大体重患者、高度致敏患者，以及合并恶性肿瘤病史的患者，往往等待合适心脏供体时间较长或移植术后远期预后不良，宜将LVAD作为首选治疗策略。此外，对于存在心肌缺血或心脏瓣膜病等的患者，在解决可逆性病因的同时进行LVAD治疗，有助于促进心功能恢复，此类情况也建议首选LVAD治疗。

河北医科大学第一医院刘超教授在讨论中表示，LVAD治疗现已纳入河北省医保报销范围，有望显著减轻患者经济负担，对促进该技术在临床的规范应用与普及具有积极意义。随后，作为世界上首次提出应用激素治疗心衰伴利尿剂抵抗治疗策略的专家学者，刘超教授对糖皮质激素的作用机制进行了介绍，并就如何判断利尿剂抵抗及应对策略分享了临床心得体会。

北京大学第三医院李丹教授基于临床实践经验指出，LVAD手术时机的选择直接影响患者预后，需结合患者具体病情，在取得患者家属同意与支持的情况下进行审慎评估。准确把握适当的介入时机，既能避免过早暴露患者于不必要的手术风险，又能防止错过最佳治疗窗口期。对于缺血性心肌病导致的左心室射血分数下降，心肌存活比例较低的患者，单纯的血运重建并不能够有效改善患者预后及临床结局，在进行血运重建的同时更加积极的进行同期LVAD的植入，相对而言可以为患者带来更好预后，值得临床关注。

青岛大学附属医院王霞霞教授在讨论中强调，当前心衰管理中，LVAD的价值亟待更充分的宣教与推广。对于重症心衰患者，临床医师应该尽早向患者及家属详细阐明疾病可能的进展情况以及现有治疗手段（药物→器械→LVAD/心脏移植），建立预期，化“被动决策”为“主动决策”。另外随着技术进步，LVAD器械体积越来越小，更加便于术后管理，为许多晚期心衰患者，尤其是不能及时获得供体的患者延长了生存时间，为后续可能的心脏移植及未来可能出现的新技术保留了机会。此外，重视心衰中心建设工作，能够较大程度上规范心衰诊治流程，提升基层医院心衰诊疗水平，造福更多心衰患者。

本次“晚期心衰系列线上学术交流会”中，围绕一例高致敏晚期心衰患者成功实施LVAD植入的病例，不仅展现了复杂危重心衰患者的个体化救治路径，也系统呈现了从术前评估、多学科决策到手术实施的规范化实践。对于特殊晚期心衰患者（高度致敏患者、大体重患者等）而言，当药物及常规器械治疗获益有限，心脏移植供体匹配困难且术后风险较高的情况下，LVAD正逐渐成为改善患者生存质量、提高生存率的重要手段。相信随着技术迭代、临床经验积累及政策环境的持续完善，LVAD有望为更多晚期心衰患者提供行之有效的长期生命支持。