OCT评估轨道旋磨与球囊扩张对于钙化病变治疗的预后

近期一项前瞻性、多中心、国际、开放标签的ECLIPSE试验的亚组分析（严重钙化冠脉治疗策略评估：药物洗脱支架植入前轨道式旋磨术 vs. 常规血管成形术）发表于JACC子刊，旨在比较OA与BA在急性支架膨胀及其作用机制（即钙化修饰与断裂）方面的差异。

2017年3月27日至2023年4月13日期间，ECLIPSE试验共在美国104家中心随机入组2005例患者（2492处靶病变）。其中，39家中心的959例患者符合OCT子研究入选条件。排除134例估算肾小球滤过率<50 mL·min⁻¹·1.73 m⁻²者，以及270例最终OCT无法分析的患者（140例未行OCT、59例图像质量差、54例缺术后OCT、13例最大钙化处缺失MSA、4例未植入支架），最终纳入555例患者的578处靶病变进行正式分析：OA组276例患者286处病变，BA组279例患者292处病变。

患者平均年龄69.6±8.6岁，男性占75.5%（419/555）。核心实验室造影判定98.1%（567/578）的病变为严重钙化。两组基线临床特征及造影结果无差异，术后定量冠脉造影（QCA）亦相似。与BA相比，OA组手术时间更长、辐射剂量更大、对比剂用量更多。BA组4例患者交叉至OA，且预扩张球囊使用数量多于OA组。尽管OA组所用最大器械直径更大，但最大器械直径与PCI前参考血管直径之比两组相当。

在整个OCT子研究队列中，术后即刻测得的最大钙化弧、最大钙化厚度及钙化总长度分别为204°（四分位距149°–268°）、0.85 mm（0.69–1.03 mm）和22.0 mm（16.0–31.0 mm），两组间差异均无统计学意义。最大钙化部位的OCT定义最小支架面积（MSA）普遍较大，OA组与BA组差异不显著：OA组中位数 7.44 mm²（6.03–8.94 mm²），BA组中位数 7.05 mm²（5.78–8.66 mm²），P = 0.08。全支架段的MSA同样无显著差异：OA组 5.86 mm²（4.60–7.38 mm²），BA组 5.57 mm²（4.50–6.97 mm²），P = 0.10。支架背侧的钙化断裂在OA组显著多于BA组，且OA组的钙化断裂数量、总长度及最大深度均更大。主要贴壁不良（major malapposition）发生率BA组高于OA组：BA组 29.6 %，OA组 21.3 %，P = 0.03。主要夹层（major dissection）和组织突出（tissue protrusion）发生率两组间无差异。

首先，为验证“以术后最大钙化部位定位术前最大钙化部位及范围”的可行性，研究对149处具备术前OCT图像的病变进行了盲法分析。结果显示：139处（93.3%）病变的术前与术后最大钙化部位完全重合。10处出现位置差异，原因包括：术前最大钙化部位在支架植入后发生钙化断裂，导致钙化弧缩小、管腔扩大（6例）；术后最大钙化部位未出现断裂（6例）；不同钙化弧测量值因图像伪影（2例）或核心实验室误差（2例）所致。所有病变的钙化弧从术前到术后平均减少34°（95% CI：−117°至49°），即术后测得的平均钙化弧小于术前。该差异在术后发生钙化断裂的病变中更为显著（−57° [−155°至42°]），而无断裂者差异较小（−22° [−84°至40°]；P<0.001。

其次，研究进一步比较了OA与BA对钙化修饰的影响，共纳入414处OA组和263处BA组的钙化斑块，均具备完整钙化断裂数据，结果显示：OA组中，304处（73.4%）钙化斑块在断裂处可见“OA效应”，尤其在钙化厚度>0.5 mm的病变中更为常见。有“OA效应”的OA组病变，其钙化断裂厚度更大（中位数0.38 mm [0.28–0.53 mm]；P=0.06）；无“OA效应”者断裂厚度较小（0.31 mm [0.25–0.35 mm]，P=0.003）；BA组钙化断裂厚度为0.34 mm [0.25–0.48 mm]，介于上述两者之间。

尽管OA在钙化修饰方面表现出更显著的断裂效应，但在钙化评分分层（0–3分 vs 4分）中，OA与BA对最大钙化部位的MSA（P交互=0.23）或支架膨胀率（P交互=0.39）均未见显著交互作用。

在该研究中，随机接受OA与BA治疗后的1年靶血管失败（TVF）发生率相似：OA组 7.8%，BA组 6.6%，P = 0.61。除缺血驱动的靶病变血运重建（ID-TLR）外，两组在其他次要临床终点事件发生率上均无显著差异：ID-TLR发生率：OA组 4.2%，BA组 1.1%，P = 0.04。