STEMI患者非罪犯血管斑块破裂的长期临床结局

该研究在2017年1月至2021年12月期间，于哈尔滨医科大学附属第二医院进行，共纳入1264例接受三支主要心外膜冠状动脉OCT成像的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者（≥18岁）。排除OCT成像质量欠佳（n=160）、OCT回撤距离短（n=52）、既往接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）（n=92）、OCT成像前进行过预扩张（n=21）、OCT操作导致冠状动脉痉挛（n=2）或院内死亡（n=7）的患者。最终纳入930例STEMI患者，共计3660处非罪犯病变。根据OCT识别的非罪犯部位斑块破裂情况对患者和病变进行分类。 STEMI 的诊断标准和传统危险因素，以及定量冠状动脉造影分析。所有患者均在出院后分别于术后1、3、6和12个月进行随访，之后每年随访一次，随访方式为医院访视或电话随访。主要不良心脏事件（MACE）包括心脏性死亡、非致命性心肌梗死和非计划性缺血驱动的血运重建（Figure1）。

2017年1月至2021年12月期间，共纳入930例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，其中165例（17.7%）发生非罪犯斑块破裂。所有患者的平均年龄为56.8岁，男性占75.9%。与未发生非罪犯斑块破裂的患者相比，发生非罪犯斑块破裂的患者体重指数（BMI）更高，吸烟者比例更低，高血压患病率更高。此外，发生非罪犯斑块破裂的患者血脂水平也更高。例如，血脂异常的患病率以及总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平在发生非罪犯斑块破裂的患者中均较高（Table1）。

根据OCT回拉长度分析，非罪犯节段（174.0±34.5 mm vs 168.9±34.5 mm；p=0.083）在斑块破裂组和非斑块破裂组之间无显著差异。斑块破裂患者OCT识别出的非罪犯病变数量（每例患者5.0个[IQR 4.0-6.0]斑块 vs 每例患者4.0个[IQR 2.0-5.0]斑块）高于非斑块破裂患者。斑块破裂患者的易损斑块特征比例高于非斑块破裂患者（所有p<0.001）。在 165 例非罪犯斑块破裂患者中检测到 55 例未破裂的 TCFA，而在765 例非罪犯斑块破裂患者中检测到 159 例未破裂的TCFA（33.3% 对 20.8%；p=0.001）（Table2，Figure2）。

总体中位随访时间为 4.08 年（四分位距 IQR 2.96-4.97）：斑块破裂患者为 4.12 年（IQR 2.98-4.98），无斑块破裂患者为 4.07 年（IQR 2.95-4.97）（p=0.181）。无论事件发生的原因如何，斑块破裂患者在随访期间发生主要不良心血管事件(MACE) 的频率均高于无斑块破裂患者。罪犯病变相关主要不良心血管事件（MACE）风险增加归因于非致命性心肌梗死发生率较高（5.7% vs 0.6%；HR 6.88，95% CI：1.94-24.39；p=0.003），而非罪犯病变相关MACE风险增加归因于非计划性血运重建发生率较高（6.1% vs 2.6%；HR 2.50，95% CI：1.11-5.61；p=0.026）。在这些患者中，55例（25.7%）存在未破裂的薄纤维帽动脉粥样硬化斑块（TCFA）的患者和110例（15.4%）不存在未破裂的TCFA的患者至少发生过一次非罪犯斑块破裂。在 5 年随访中，非罪犯病变相关 MACE 的累积发生率在有非罪犯斑块破裂的患者和无非罪犯斑块破裂的患者之间相当，无论是有（14.8% vs 8.5%；HR 1.70，95% CI：0.67-4.33；p=0.263）还是没有未破裂 TCFA 的患者（5.7% vs 2.5%；HR 2.15，95% CI：0.77-6.03；p=0.146；p交互作用=0.277）（Figure3）。

共识别出3660处非罪犯病变，其中209处（5.7%）发生斑块破裂，281处（7.7%）被归类为未破裂的薄纤维帽动脉粥样硬化斑块（TCFA）。与未发生斑块破裂的非罪犯病变相比，发生斑块破裂的非罪犯病变更可能位于右冠状动脉（57.9% vs 38.0%；p<0.001），较少位于左回旋支（13.4% vs 29.5%；p<0.001），且更靠近冠状动脉开口（26.4 [IQR 16.3-38.6] mm vs 29.0 [IQR 15.9-44.1] mm；p=0.006）。此外，与未发生斑块破裂的病变相比，发生斑块破裂的病变表现出更严重的血管造影狭窄、更高的脂质含量、更薄的 FCT 和更多定性的 OCT 特征。在非罪犯病变中共发生35例可评估事件，包括10例非致命性心肌梗死（即靶血管心肌梗死）和25例非计划性血运重建（即靶病变血运重建）（Table3）。

非罪犯斑块破裂与非罪犯病变相关MACE无显著相关性（HR 1.60，95% CI：0.76-3.36；p=0.219）。在校正未破裂的薄纤维帽动脉粥样硬化斑块（TCFA）后，发现非罪犯病变部位的未破裂TCFA（HR 2.72，95% CI：1.37-5.40；p=0.004）与非罪犯病变相关的主要不良心血管事件（MACE）显著相关，而斑块破裂（HR 1.48，95% CI：0.70-3.14；p=0.304）则无显著相关性（Table4）。