师徒同台，开通LAD CTO 1例
导语：受“新冠”疫情影响，中国南方国际心血管病学术会议终于在8月上旬在线上召开了，但每年的重头戏，手术直播部分仍是此次会议的亮点，笔者有幸和自己的老师 — 国内著名CTO专家罗建方教授一起完成1例LAD开口 CTO病例。术后复盘，这台LAD CTO-PCI很经典，很多细节值得去回味，作为年轻CTO-PCI术者，有老师在身边及会场专家远程给予指导，手术安全、高效完成。通过这台手术，自己学习很多，“台上1分钟，台下10年功”，也非常感谢老师多年来的悉心教导，恰逢教师节即将来临，现将手术情况及个人学习心得总结如下，作为教师节“献礼”汇报。
— 记中国南方国际心血管病学术会议手术直播有感和教师节“献礼”汇报
王慧勇
1.冠脉造影
病史：患者53岁男性，入院诊断“冠心病”。
冠脉造影：LM,LCX,RCA未见明显狭窄，LAD开口闭塞，无残端，有对角支至LAD远端及右冠至LAD远端侧支循环形成。
心得体会：CTO病变的冠脉造影角度要多选几个，曝光时间要长一些，曝光时不要动“床”，目的是充分显现CTO病变的情况，包括可能侧支通道的显现。
2. 双侧造影
双侧造影显示：LAD开口闭塞，LAD开口不清，无残端，远端血管粗大，RCA至LAD室间隔侧支CC 1级，对角支至LAD远端侧支CC0-1级，J-CTO评分为2分。反复阅片后，针对本例患者LAD开口闭塞，制定初步手术策略1.正向IVUS指导下穿刺，不盲目去导丝试探，也不“恋战”，目的是尽量减少对LAD开口血管结构的破坏 2.前向失败后尽快启动逆向策略。
心得体会：双侧造影在CTO-PCI中非常重要，反复阅片，仔细分析CTO病变的特点，充分评估CTO病变近端纤维帽、远端纤维帽及可利用的侧支血管，制定策略“1，2，3….”，遇到困难及时策略转换，循序渐进
3. 正向尝试
入路血管选择右桡动脉及右股动脉，正向指引导管选择7F强支撑（考虑可能需要IVUS等），逆向指引选择AL系列强支撑导管（考虑可能需要逆向），首选正向IVUS指导下寻找LAD开口， IVUS可以看到在11点及4点方向有血管汇入，根据造影资料判断应该分别是闭塞的LAD及LCX血管，但那条是LAD不是很清楚，罗老师说如果LCX支预置一根导丝，这时就很好辨认了，事实确实如此，但由于LAD开口特殊解剖位置，尽管IVUS看到血管入口，虽有双腔导管等辅助，导丝仍很难“咬住” LAD 开口，担心过度导丝操作导致LAD开口成“蜂窝状”，正向经过10分钟左右轻轻尝试，果断转逆向介入治疗。
心得体会：CTO-PCI既要讲究“战术”，也要讲究“实战”，包括血管入路的选择，指引导管的选择等。IVUS图像是三维图像，造影图像是二维图像，空间判断困难时可借助导丝等标记。LAD开口解剖位置重要，尽量减少对LAD开口解剖的破坏，减少内膜下血肿的形成，及早策略转换。
4. 策略转换，逆向介入治疗
选择合适的侧支血管是关键，此例患者既有同侧侧支血管也有对侧侧支血管，逆向策略可以选择RCA-PDA-LAD远端途径也可以选择对角支-穿隔支-LAD远端。2种途径各有优缺点：RCA-PDA-LAD远端途径缺点是侧支在PDA的起始处较为迂曲，逆向导丝通过时往往比较困难，优点是侧支相对粗，且远端距离LAD CTO病变较远，有足够的攻击距离。对角支-穿隔支-LAD远端途径缺点是需要使用“乒乓”指引，操作不便，且侧支汇合至LAD处距离LAD CTO病变较近，攻击距离短，优点是穿隔支-穿隔支导丝通过相对容易。权衡利弊后决定使用RCA-PDA-LAD路径。
心得体会：CTO病变往往有多种途径侧支血管，侧支血管的选择要充分考虑“实用性”即侧支血管是心外膜还是间隔支、侧支血管的直径、弯曲程度、距离长短及远端距病变的距离等。
5. 逆向导丝通过侧支
选择合适的投照角度，充分暴露侧支循环路径，微导管选择是Finecross，导丝选择SION，在导丝头端1mm左右塑约70度左右弯，首选工作导丝带Finecross微导管至PAD远端，然后SION导丝寻找可能侧支开口并尝试通过，本例患者PDA侧支起始处血管异常弯曲，SION导丝尝试10分钟左右终于通过近端弯曲，使用Surfing技术，随着心脏跳动节律，旋转为主，轻柔推送，但远端方向视乎不太正确，使用RCA指引导管造影发现导丝进入PDA的一个侧支，经过调整SION导丝进入LAD，微导管跟进入LAD后，微导管超选造影明确LAD CTO病变远端情况。本例患者并没有TIP Injection,主要担心微导管超选造影后对侧支血管的破坏。
心得体会：RCA-PDA-LAD侧支往往PDA侧支入口处血管弯曲严重，此时操作导丝要细心和有耐心，侧支通过的导丝选择目前还是SION导丝为主，导丝塑形很有讲究，一般在头端1mm左右塑70-80度左右单弯，后面可加小的弧形。导丝通过方法有Surfing和TIP Injection，对于CC1-2级，可以选择TIP Injection或Surfing，对于CC0-1级，Surfing可能更好，因为此时侧支血管细小，TIP Injection可能破坏可能的侧支血管。导丝通过的操作方法是：随着心脏跳动节律，旋转为主，轻柔推送。
6. 逆向导丝通过CTO段
逆向微导管造影后发现：CTO病变远端纤维帽形态是钝头的，无锥形残端。逆向导丝首选头端尖且相对软的XTA导丝，目的是探寻可能的微通道，经过尝试，XTA导丝穿过远端纤维帽后进入CTO体部，但至LAD开口处导丝头端出现偏转、打折现象，结合IVUS提示LAD近端强回声斑块，考虑病变近端相对较硬，此时不再适合XTA继续尝试，而是更换中等硬度、触觉反馈较好的UB3导丝。LAD开口病变是CTO病变中一类特殊情况，处理不好会累及LM末端及LCX，带来灾难性后果，本例患者采取IVUS正向实时指导下，逆向导丝精准穿刺，逆向导丝突破近端纤维帽进入LM末端，此时正向IVUS清晰看到UB3导丝从LAD斑块内进入LM末端，确认了导丝不是在内膜下。
心得体会：LAD开口病变是CTO病变中一类特殊情况，逆向导丝操作不当进入内膜下会累及LM末端及LCX，带来灾难性后果，CTO导丝的选择不是简单的降级或升级，而是根据病变特点及上一根导丝反馈进行合理更换。LAD开口病变，IVUS及时确认逆向导丝位置非常重要，导丝不要盲目乱扎，在IVUS指导下精准穿刺。
7. 逆向导丝体外化也非常关键
逆向导丝进入LM，如何体外化也很重要。常用方法有1.AGT技术，但LM直径大且短，估计效率低下 2.通过罗建方教授团队设计的橄榄型Snare在LM内抓捕，由于橄榄型Snare体外自展外径可达6mm，因此抓捕效率较高，但目前还没有商品化 3.通过自制抓捕器或商品化抓捕器在升主动脉抓捕。本例患者首先使用自制抓捕器，通过一个2.5*20mm和一根使用过的Runthough导丝，自制抓捕器很快在升主动脉捕获逆向导丝，但由于自制抓捕器自身弊端，在松解逆向导丝后前送逆向导丝过程中，逆向导丝脱出正向指引，后改用商品化Snare在升主动脉抓捕逆向导丝，然后推送逆向微导管至正向指引导管，最后通过RG3导丝完成导丝体外化。
心得体会：逆向导丝体外化是CTO-PCI中关键环节，自制Snare由于有膨胀的球囊占据指引导管空间需充分注意，Snare抓捕逆向导丝尽可能抓捕逆向导丝前端，能抓住的前提下，越短越好，便于后面松解，抓捕导丝只是给逆向导丝提供方向，逆向导丝进入正向指引力量主要依靠助手前送逆向导丝。
8.支架置入
此例患者LAD直径与LM直径落差较大，LAD属于无残端闭塞，LM末端有4个分支，要避免分支闭塞。结合造影及IVUS结果，LCX开口影响的可能性不大，但对角支及中间支有可能受斑块移位或血管脊影响，因此需要保护。保护策略可以选择拘禁导丝（JWT）或拘禁球囊（JBT）技术。本例采用LM-LAD Crossover策略，分支血管采用导丝保护策略，根据IVUS测量结果依次置入3.0*29mm，4.0*18mm支架2枚，3.5*12mm NC球囊扩张后，4.5*8mm NC球囊于LM内支架近端扩张，术后造影分支未见丢失，血管成型佳，LAD血流TIMI3级，IVUS检查支架贴壁满意。
心得体会：CTO病变远端血管由于处于“休眠”状态，刚开通时血管往往较小，但一般3个月后复查造影血管管径增加明显。因此刚开通CTO时，IVUS检查非常重要，不但能帮助我们窥探血管内情况，而且在支架“落脚点”及直径的选择都非常重要，相当于我们介入医生的“眼睛”。对于分叉病变，一定要明确是否是真分叉病变，必要时可以IVUS等腔内影像学检查。对于LM末端真分叉可以考虑双支架策略，对于LM末端非真分叉病变或者累及非重要血管，支架策略可以考虑Crossover，分支可以选择JWT或者JBT保护。
9.ACT的监测
CTO-PCI手术时间往往比较长，术中在关注手术进展的同时也不要忘记ACT的监测，本例手术约2小时，每间隔30分钟监测ACT，维持ACT在250s以上。
心得体会：经常听到有术者开通CTO后变成取血栓的例子，ACT监测非常重要，还要注意正逆向指引导管的压力变化，必要时可以打开指引导管后面止血阀观察血液流出是否通畅，对于长久不“冒烟”的指引导管，一定要反复冲洗指引导管后再造影。
手术取得了完美结果，老师非常欣慰，我也很开心，但CTO-PCI路依然很长，老师一再教导CTO-PCI要“规范，安全，高效，高质量”。对于本例患者，罗建方老师强调，看视简单，实则陷阱重重，CTO-PCI需要术者对冠脉解剖结果及相关器械非常了解，且要细心，耐心。从了解患者病史、合并疾病到反复阅片、策略制定、器械选择、术中突发情况的应对等贯穿整个CTO-PCI的过程，CTO-PCI发展至今有章可循，需要术者充分掌握正逆向介入技术，在IVUS等影像指导下，实现高效，精准的介入治疗。
