罗建方教授:年轻患者瓣膜耐久性问题——目前证据与解决方案

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年轻患者的心脏瓣膜耐久性问题是一个重要且复杂的临床议题。对于年轻患者而言,瓣膜耐久性问题尤为重要,因为他们在未来的几十年里可能需要依赖这些瓣膜来维持正常的心脏功能。目前,心脏瓣膜病的主要治疗方式包括介入治疗和外科手术,我们也在积极探寻新的解决方案来改善心脏瓣膜的耐久性。近期,广东省人民医院罗建方教授在CHINA VALVE HANGZHOU 2024会议上就“年轻患者瓣膜耐久性问题——目前证据与解决方案”做详细汇报,他强调瓣膜耐久性问题不容忽视,我们只有深入探索循证医学证据,结合患者临床特点,切实提供完善合理的临床解决方案才是首要目标。

 

耐久性的定义

 

随着TAVR(经导管主动脉瓣置换术)呈低龄化趋势,患者面临更长的生命周期管理,这也就引出了耐久性的问题。

 

 

回顾以往研究,我们发现,使用不同的耐久性定义可能会导致不同的结论。例如,在早期研究中,包括任何平均跨瓣压差>20 mmHg,就认为耐久性出现问题;在之后的研究中,认为出现平均跨瓣压差>20mmHg,且TAVR后3个月增加至少10mmHg才属于瓣膜衰败的情况;到现在的研究考虑了患者的临床转归,认为出现瓣膜相关死亡、重度血流动力学 SVD(结构性瓣膜衰败)或诊断为需要再介入的BVD(生物瓣膜功能衰败)属于耐久性问题。

 

 

 

随着耐久性定义的改变,指南的推荐也在持续演变。早在1996年,我们更多的是评估外科生物瓣的衰败问题,根据患者出现的症状来决定是否需要进行再干预;到2009年之后,我们开始超声评估压差,平均跨瓣压差>20 mmHg时,瓣膜出现退化;再到2021年引入的“VARC-3定义”涉及到临床相关,也更加广泛的判断了瓣膜退化的情况。

 

 

 

基于VACR-3的瓣膜耐久性因素包括SVD,例如瓣叶钙化、瓣叶纤维化、瓣叶撕裂等;非SVD,例如假体瓣膜不匹配(PPM)、瓣膜移位、瓣周漏(PVL);以及血栓和心内膜炎

 

2017年EHJ杂志的一篇文章提到,SVD是最常见的导致生物瓣衰败的原因,并被认为是瓣膜的内在性因素。总体来说,SVD是评估TAVI(经导管主动脉瓣植入术)和手术瓣膜耐久性的最主要观察和标准化指标。

 

 

 

根据VACR-3定义,它将BVD分为三级:一级瓣膜形态退化不用干预;二级中度瓣膜血流动力学退化(HVD)就需要进行干预;三级重度HVD提示不良临床转归,患者可能会出现死亡的情况。而AMART试验对BVD定义,包括以下任何一项:HSVD(平均压差≥20mmHg ),NSVD(重度PPM,≥中度AR),血栓,心内膜炎,主动脉瓣再干预。

 

 

现有临床证据

 

关于现有临床证据,比较受关注的是Notion研究,2021年EHJ杂志发布了8年随访结果。可以说,Notion研究是首个针对低危患者并随访到8年的TAVR临床研究。

 

 

 

根据8年随访结果显示:美敦力TAVR与外科主动脉瓣置换(SAVR)相比,两组在临床的全因死亡率、卒中率、和心梗率上无显著性差异;但TAVR手术的SVD显著低于外科手术,而且可维持更大的瓣膜开口面积、更低的跨瓣压差,血流动力学性能更佳。

 

 

 

此外,CoreValve US Pivotal & SURTAVI 研究5年回顾分析结果提示:美敦力CoreValve/Evolut 5年BVD仅为外科瓣膜的一半。

 

 

 

还有一项针对早期TAVR的生存和结构性瓣膜变性的10年随访研究,结果证实与球扩瓣相比,自膨瓣有更优的耐久性。

 

 

 

PARTNER 3 研究主要是SAPIEN 3球扩瓣与外科手术做对照。

 

 

 

随访1年时,TAVR相较SAVR在死亡、卒中或再住院主要终点事件上占有优势(1年HR[95%CI]=0.52[0.36, 0.76],P=0.001)。随访5年时,TAVR与SAVR在主要终点事件上较接近(5年HR[95%CI]=0.79[0.61, 1.02],P=0.07)。

 

 

 

随访5年时,VARC-3评估的2/3级SVD,两组相当(5年HR[95%CI]=1.09[0.55, 2.14],P=0.81)。

 

 

 

随访5年时,VARC-3评估的BVF,TAVR相较SAVR略占有优势(5 年 HR [95% CI]0.86 [0.42, 1.77],P=0.69)。

 

 

 

从上述两项研究中TAVR组 vs SAVR组随访5年的死亡或致残性卒中的临床终点事件中,我们可以看到不同的研究得出不同的结果,当然入选人群不同,也可能跟两组技术操作和器械选择不同有关。

 

 

解决方案

 

目前,Evolut PRO是市面上长期耐久性数据随访时间最长的TAVR产品,它的特点是自膨式环上瓣、瓣叶高吊缝合、AOA 抗钙化技术、猪心包组织瓣膜等。当然,未来我们也期待临床随访会取得更好的结果。此外,SAPIEN 3 Ultra TAVR也进行了很大的提升,包括牛心瓣膜、抗钙化、耐久性的改进等。

 

中国产品TaurusNXT非醛交联瓣叶处理工艺,也提供了耐久性解决方案。另外,“干瓣”技术的研发也有助于耐久性的提升,它可以大幅提高抗钙化性能和瓣膜耐久性,大幅降低戊二醛残留和细胞毒性,便于存储和运输,使手术准备时间大幅缩短。此外,我国自主研发的世界上首个聚合物薄膜,在体外耐久性测试优于国际主流上市产品

 

 

总结

TAVR技术历经20年发展,瓣膜耐久性是应对低龄患者需求的重要保障。现有证据表明,TAVR瓣膜耐久性在10年内和传统外科瓣膜相比,在SVD方面非劣甚至更具有优势。当然,不同类型瓣膜各有优势,从框架设计到瓣膜原料、瓣膜处理和瓣膜缝合等方面进一步提高了TAVR瓣膜的耐久性,但另一方面患者解剖、术者技巧和评估手段也会对瓣膜耐久性造成影响。比较受关注的是,国产干瓣以及聚合物瓣膜可能突破性延长TAVR瓣膜的耐久性。

 

 专家简介 

罗建方 主任

广东省人民医院

主任医师,医学博士,教授,博士生导师,“国之名医”获奖者 广东省人民医院南海医院院长广东省人民医院血管病诊疗中心主任 广东省人民医院心脏瓣膜病介入中心主任 广东省冠心病防治研究重点实验室副主任 FACC、FESC、FSCAl、首批Global Hybrid Algorithm Community国际认证Hybrid CTO带教专家 卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地(冠心病介入治疗)导师 中华医学会心血管病学分会大血管学组副组长 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组副组长 广东省医师协会心血管内科医师分会常务委员 血管疾病多学科协作论坛(VMDT)执行主席 亚太CTO俱乐部广州峰会共同执行主席亚洲心脏病学会年会秘书长等。

 

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