学术分享丨李子孝教授：数字医疗在脑血管病临床应用进展

2022-12-15 16:25:35

浏览量：2105

导语

随着信息化时代的发展，数字医疗作为生命科学和信息科学的交叉领域，受到越来越多的关注和重视。近年来，医学领域数字化正掀起应用研究的高潮，许多问题正等待探索与开发。来自首都医科大学附属北京天坛医院李子孝教授以“数字医疗在脑血管病临床应用进展“为题，报告了数字技术在脑血管病方面的相关研究与应用。

一、卒中医疗质量改进学习型保健系统：实践到理念

1.转化研究

医疗质量改进是临床中每天都在完成的重要组成部分，也是整个转化研究中的落脚点。所有的研究无论是基础研究还是临床RCT研究，触及到的临床有效性、安全性最终会形成临床指南，如何将指南落实到临床实践，从而改善患者的结局，这是转化研究的重要组成部分，也就是如何选择合适的患者，在合适的时间给予合适的治疗。

2.卒中学习型保健系统

3.质量改进测量标准

“全或无”质量改进测量：评估患者是否接受到（pass or fail）全部可得的医疗要素；质量指标遵从性与卒中后死亡率相关。

二、数字医疗与卒中一级预防

（一）数字医疗的模式与工具

2022 AHA远程数字医疗心血管病管理声明：2022年分别发表在《 AHA Scientific Statement》《Circulation Research》上的两篇专家共识和声明都建议，远程数字医疗尤其是在新型冠状病毒流行的背景下，在心脑血管疾病管理当中尤为重要，同时寄希望于通过数字医疗来缩短地区间医疗服务的不均衡性。

1.数字医疗服务场景分类

远程医疗的三种模式：同步——电话、视频等；不同步——短信、邮件等；混合模式。目前开展的还有微信线上问诊、APP咨询等方式，以及通过一些工具可以远程预测分析患者病情等，目前已落地形成一系列范式。

2.远程数字医疗工具心脑血管疾病管理

远程数字医疗工具起着非常重要的作用，可远程监测患者血压、血脂、服药情况，或通过电子手环对患者进行心电监测。

3.数字医疗改进心脑血管疾病健康

通过相关手段和工具，可对患者进行一级预防、二级预防，能够很好地改善患者的结局，可以说数字医疗、智慧医疗是疾病管理重要的研究方向，也是促进我国基层医疗可及性的重要手段。

数字医疗与卒中医疗服务：《Circulation》《Stroke》里都有专门的论述，数字医疗在卒中救治中链条里处于重要的一环。

（二）数字医疗在卒中领域的一级预防

1.Stroke Riskometer——基于智能手机的卒中预测工具

（1）中领域：一级预防。

（2）数字健康工具：手机应用（Stroke Riskometer）。

（3）研究人群：来自3个国家（新西兰、俄罗斯、荷兰）共9501名参与者中，随访发现752名卒中患者。

新西兰奥克兰大学在2015年研发的Stroke Riskometer，作为卒中的预测工具。共含有21个参数，涵盖症状、危险因素、一般情况、既往病史等。

（4）研究结果：Stroke Riskometer在卒中预测的表现与Framingham卒中评分量表及Qstroke量表相近，但仍需不断完善。

近期，基于Stroke Riskometer的两项整群随机对照研究即将开展。

2.Fitbit研究——基于智能手机的卒中预测工具

（1）卒中领域：一级预防。

（2）数字健康工具：手机应用（Stroke Riskometer），智能手表。

（3）研究人群：来自美国，共455,699名参与者。基于新型光电容积描记（PPG）算法的Fitbit智能手环，作为房颤的预测工具。

（4）研究结果

参与者中有4728人（1%）监测到了不规律心律（IHRD），这些患者参加一次远程访视，邮寄给他们一心电图贴片监测器并使用1周。1057人完成了贴片监测，其中340人（32.2%）存在房颤。

（5）主要终点：在心电图贴片监测期间，第一次IHRD对房颤的阳性预测值。贴片监测期间，再次出现IHRD的225人中，221人监测到了房颤，因此IHRD的阳性预测值为98.2%（95% Cl，95.5%-99.5%）。

随着算法的优化，Fitbit的PPG信号的阳性预测值较之前的研究有明显的上升。

三、数字医疗与卒中急性期管理

急性期治疗相关研究：

1.TRUST-tPA-远程溶栓的实现

（1）卒中领域：急性期治疗。

（2）数字健康工具：远程卒中（TRUST-tPA）。

（3）研究人群：49名患者，发病时间明确且<2.5小时；NIHSS评分4-22分；有tPA治疗指征。

（4）远程视频评估→若有溶栓指征则入组：

转诊溶栓（usual care）：立即转诊后溶栓；
远程溶栓（telestroke）：立即溶栓后转诊。

（5）研究结果：Telestroke组的患者更多接受了rt-PA静脉溶栓。

远程视频评估时间：常规组23min；telestroke组73min；
有效性和安全性需要进一步研究。

Telemedicine stroke被写进AHA指南。

2.JOIN-病例共享平台实现急性期远程会诊

（1）卒中领域：急性期治疗。

（2）数字健康工具：手机应用（JOIN）。

（3）研究人群：记录到772次卒中会诊提醒；最终确诊442名卒中患者。

（4）JOIN

集成了影像、临床信息的病例实时共享平台；
患者经初步评估后通过JOIN进行远程专家会诊，制定后续治疗策略。

（5）研究结果：与使用JOIN前相比，JOIN的使用缩短了DNT时间（90分钟vs 63分钟）。

>90天功能独立（mRS，0-1）：51.3%；
90天死亡率：2.6%；
症状性颅内出血：3.8%。

3.我国开展的MISSION研究

缩短DNT多层面质量改进项目：Improving In-hospital Stroke Service Utilization（MISSION）研究。

（1）背景：中国急性缺血性卒中（AIS）患者DNT超过60分钟的可能性是其他国家的两倍，缩短DNT可显著改善中国卒中患者预后。

行为改变轮（Behavior Change Wheel，BCW）：一种将行为治疗应用于干预改善的新方法，已用于改善多种疾病的药物管理、戒烟、药物依从性和住院患者卒中康复水平。

（2）目的：探索基于BCW方法，通过视频电话会议对医院人员进行多层面行为干预是否可以增加接受静脉溶栓（NVT）的患者DNT≤60 min的比例。

（3）方法

开放标签、多中心整群随机对照试验，纳入符合浙江省卒中联盟入选标准的医院医护人员；纳入卒中发作后4.5小时内接受IVT的AlS患者。

干预前阶段（2018.1-2018.12）：收集干预（PEITEM）组与对照组IVT患者的DNT时间。
干预阶段（2019.1-2019.12）：根据干预前阶段患者的基线比例（DNT：<60%、60%-72%、>72%）对医院进行随机分层。以1:1的比例随机分配为通过视频电话会议进行的多层面干预（PEITEM）组与常规治疗、参与卒中登记的对照组。
干预组：对卒中团队和急诊科团队实施说服（persuation）、环境重建（environmental reconstrunction）、激励（incentivization）、培训（training）、教育（education）和模范展示（modeling），每月进行2小时视频电话会议。
具体措施：设立DNT目标值；时间追踪反馈；案例讨论；范例展示；奖赏激励；构建标准化电子病历模板；学习与培训：迅速识别患者、制定医疗决策、进行风险评估等。

（4）结果

①主要结局与次要结局

②不同DNT分组的患者比例

③90天mRS评分分布：

（5）结论

应用BCW方法开发出的通过视频会议实施PEITEM综合干预可缩短AIS患者DNT，改善患者发病90天功能结局。
意义：该研究提示应用行为干预理论和方法可促进卒中医疗质量改进，可在全球COVID-19大流行背景下进一步推广应用。

四、数字医疗与卒中二级预防

通过手机应用程序、社交媒体、外接移动互联设备等提示卒中患者的二级预防：提高药物依从性；强化运动、饮食等健康宣教；进行危险因素监测；等等。

数字医疗在卒中二级预防的相关研究：

1.Farmalarm——二级预防工具初步探索

（1）卒中领域：二级预防。

（2）数字健康工具：手机应用（Farmalarm）。

功能：危险因素监测、随访、健康宣教。

（3）危险因素控制情况（vs对照组）：HbA1c、血脂（√）；吸烟、药物依从性（-）；血压、运动（×）。

（4）研究结果：90天血管危险因素控制率，FARMALARM明显优于对照组。

2.卒中数字医疗的中国声音

（1）卒中领域：二级预防。

（2）数字健康工具：手机应用/社交媒体（WeChat）。

（3）研究人群：468名卒中患者，来自医院和社区。

北医三院开发的基于微信公众号的卒中二级预防管理系统，包含4个模块：操作演示模块；事件上报模块；出院药物记录；随访咨询模块。

3.远程血压综合管理-TASC（Telehealth After Stroke Care）

（1）卒中领域：二级预防。

（2）数字健康工具：远程血压综合管理。

（3）研究类型：单中心、平行、双臂RCT研究。

（4）研究人群：50人，发生过缺血性/出血性卒中的出院患者、合并高血压病史。

对照组：常规管理；干预组：TASC+常规管理。

（5）TASC：多学科团队视频随访：执业护师、药师、卒中医师。智能设备：平板+无线血压计（实时上传血压、远程护理人员数据解读、科普宣教知识）。

（6）结果

3个月时患者留存率（是否完成血压复测）：84%（干预组）vs 64%（对照组）；
视频随访依从性（至少完成1次）：91%（干预组）vs75%（对照组）；
血压变化：干预组（-16）vs对照组（+3）。

4.卒中二级预防：数字化助力管理

一项整群随机对照试验：基于初级保健的综合移动健康干预对中国农村卒中管理的有效性。

（1）目的：确定以初级保健为基础的综合移动健康干预（SINEMA干预）是否能改善中国农村地区的卒中管理。

（2）方法

干预组：村医接受培训，利用安卓系统的移动应用程序（SINEMA App）进行每月随访。患者每月接受随访，并每日自动接收提醒和指导患者服药和活动锻炼的相关语音信息。

（3）结果

主要终点：干预组收缩压显著降低。
次要终点：6项指标改善（舒张压、健康相关生命质量、体力活动水平、坚持服用他汀类药物和降压药、起立行走试验的表现）与干预措施显著相关。
探索性结果：卒中复发、住院、残疾、死亡率下降。

5.SMART-CR/SP-基于微信的冠心病二级预防管理

微信小程序管理出院冠心病患者（复旦中山，葛均波院士团队）-RCT研究

（1）方法

①智能管理：微信/社交媒体（SMART-CR/SP）。

②智能干预/监测方式

运动监测：微信计步；
血压及心率监测：蓝牙仪血压计；
患者教育（推送宣教漫画卡片）：药物依从性、运动、吸烟。

③当指标预警（收缩压≥180、舒张压≥120、心率≤55、心率≥100、步数不足），系统给后台发送警报，后台在24小时内安排微信线上视频或线下家访。

（2）研究人群：312例支架术后冠心病患者。

干预组：接受为期6个月（2个月强化）的基于微信的智能管理。
对照组：接受社区医生、专科医师的常规随访治疗。

（3）研究结果：参与者进行2个月、6个月的随访。

对冠心病的认知有显著改善；
行走距离有明显改善；
BP无差异，均在正常范围内；
LDL无差异，均在临界值边缘；
药物的依从性显著提高；
戒烟改善无差异，均不明显。

五、数字医疗与康复

1.数字康复（digital rehabilitation）与远程康复（telerehabilitation）

（1）定义：通过机器人、虚拟现实（VR）、商业游戏设备、沟通工具（视频会议、电话、手机应用）协助卒中后患者进行远程康复治疗。

（2）传统优势

使患者更早接触到康复治疗；
减少康复成本；
通过交互的康复模式，使患者更主动地参与到疾病管理中。

（3）局限性：需要借助智能电子设备、网络；受年龄、社会角色、居住地等影响。

数字医疗应用于康复中的研究：

1.JAMA Neurology：居家远程康复-康复新模式

（1）卒中领域：康复。

（2）数字健康工具：居家远程康复。

（3）研究人群：124名患者，在4-36周内发生过卒中且合并上肢活动障碍。

（4）分组

IC（in-clinic）：门诊康复。
TR（telerehabilitation）：居家远程康复，由康复师远程指导，频繁互动。

（5）依从性：IC组 93.3%；TR组 98.3%。

（6）研究结果：居家远程康复的FM整体较门诊康复高0.06，非劣于门诊康复。

Fugl-Meyer motor score：功能评价指标。

2.VR游戏协助卒中康复

（1）卒中领域：康复

（2）数字健康工具：虚拟现实（VR）游戏。

（3）研究人群：10名患者，发病>6个月，可以维持坐位且不需要后背支持，上肢轻-中度瘫痪。

（4）VR游戏（不同动作，锻炼不同肌群）：抓握游戏；排序游戏；翻转游戏；开关游戏。

（5）研究结果

VR游戏可以有效改善上肢运动功能，患者满意度高；
无不良反应（2例患者报告肩膀酸痛，但不影响他们完成康复）；
可以开展RCT研究进一步验证其有效性。

3.视频游戏协助卒中康复

（1）卒中领域：康复。

（2）数字健康工具：视频游戏（VIGoROUS）。

（3）研究人群：193名患者，发病>6个月，上肢轻-中度瘫痪。

（4）所有患者分为4组

Self-Gaming：视频游戏疗法。
Tele-Gaming：视频游戏疗法+远程康复师指导。
Cl therapy：强制性诱导运动疗法（Constraint-Induced Movement）。
Traditional：标准的上肢康复疗法。

（5）研究结果：Tele-Gaming具有和Cl相似的康复效果，另外可节省4/5的治疗时间。

MAL：上肢活动质量评价；WFMT：运动功能评价。

4.Cochrane Review：卒中的远程康复（2020）

（1）Cochrane Database of Systematic Reviews（2020）

纳入22项研究，1937例患者；
不同研究异质性较大，无法得出准确结论；
缺少远程康复“性价比”的研究；
报道远程康复不良事件的研究较少。

（2）研究结果：可以认为远程康复的患者和传统康复患者的结局相似（生活质量、上肢功能）。

一系列研究和临床实践都验证了数字医疗在卒中的一级预防、二级预防、急性期管理以及康复等各个环节均显示了其应用价值，相信随着科技的发展、信息化的普及，数字医疗将会使更多患者获益。