舒畅教授：主动脉疾病微创治疗进展

1.必要性

根据IRAD研究，急性主动脉夹层，67%为TAAD（胸主动脉瘤和夹层），急性TAAD，20%不适合外科手术或存在手术禁忌。1996-2013，急性A型夹层手术率由79%升至90%；1996-2017，急性A型夹层手术死亡率由25%降至15.3%（STS database）。

不适宜外科手术的患者院内死亡率始终高达60%以上，腔内治疗成为20%不适宜外科手术的急性TAAD患者的选择。

2.可行性

IRAD 研究发起人英国Christoph A. Nienaber教授提到，“TEVAR（胸主动脉腔内修复术）在不耐受开放手术的A型主动脉夹层患者中显示了较为理想的早期结果。”

3.并发症

并发症包括：脑卒中3.5-5.5%，夹层逆撕或破裂，冠脉开口或主动脉瓣受损，内漏12.1%。仅限于外科高风险或手术禁忌的患者，专用器械和技术细节有待改进。

国内首例升主动脉支架成功治疗急性全主动脉夹层是2001汪忠镐院士率先完成。印度尼西亚和国内首例升主动脉+降主动脉同期支架植入术，是舒畅教授团队于2015年完成。对于是否可以把升主动脉和主动脉瓣一起进行全腔内修复，国外研究者提出了Endo-Wheat/Endo-Bentall两种理念，Endo-Wheat手术是指使用直管型升主动脉覆膜支架和人工心脏瓣膜，联合TEVAR和TAVR（经导管主动脉置换术）。Endo-Bentall手术则需要使用血管腔内的方法同时重建升主动脉、主动脉瓣以及冠脉开口。究竟Endo-Wheat/Endo-Bentall是天方夜谭还是部分高危TAAD未来之路？毫无以为，这个梦想已经实现！2020年世男首例Endo-Bentall手术在主动脉瓣置换术后患者体内成功实施，并开创了新时代。

由于主动脉弓的解剖形态和病因较复杂，对其治疗应该个体化。

舒畅教授提出的“HENDO”治疗体系，包括主动脉杂交技术（Hybrid Arch Repair）、腔内修复术（Endovascular Repair）以及主动脉开放手术（Open Arch Repair）。1.主动脉杂交技术包括：Ⅰ型，Debranching+TEVAR；Ⅱ型，升主动脉置换（处理或不处理主动脉根部，CPB）+TEVAR；Ⅲ型，全弓置换（深低温停循环，DHCA）+TEVAR；Ⅳ型，解剖外分流+TEVAR。2.腔内修复技术包括：平行支架技术（烟囱技术）、开窗技术和分支支架技术。3.主动脉开放手术包括：半弓置换术、全弓置换术以及全弓置换术+冰冻象鼻支架术。

2020国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会发表《杂交技术治疗累及弓部主动脉病变的中国专家共识》，由阜外医院牵头全国20余家单位30余名专家参与（台湾2位）。2019四次会议讨论，历时一年修订：长沙，杂交共识研讨会；郑州，中原血管论坛；天津，中国血管大会；武汉，定稿及发布会。

烟囱技术或平行支架技术：要根据需要可使用到单烟囱技术，双烟囱技术或三烟囱技术。

Case1：主动脉弓的角度很大，LSA（左锁骨下动脉）与主动脉弓之间的角度很小，不适合开窗术，这会导致定位困难，降低LSA支架的通畅率。平行支架适用于这种情况。

Case2：56岁男患，突然严重胸痛和背部疼痛。CTA检查在LSA烟囱附近的降主动脉溃疡为LCCA（左颈总动脉），LSA的烟囱支架。对于主动脉弓部严重扭曲、狭窄，很多血栓和斑块，平行支架是一种非常好的处理方式。

Case3：76岁男性患者，胸部剧烈疼痛。CTA：主动脉弓假性动脉瘤，累及LSA，LCCA。处理措施是IA和LCCA平行支架，LSA长支架技术。

Case4：77岁男性患者，间歇性胸痛2年。CTA：主动脉弓动脉瘤和溃疡。LCCA烟囱，LSA长支架技术。成功分离动脉瘤并保留分支血流。

Case5：88岁男性患者。2015年在外院接受TEVAR+烟囱术来治疗LCCA+LSA栓塞。

2021年，他有几次胸痛发作，CTA显示支架植入近端动脉瘤。IA和LCCA烟囱技术，成功分离动脉瘤并保持分支血流。

ch-TEVAR（平行支架技术）操作简单、手术风险相对可控、手术器材限制较小，适用于复杂解剖的病变。当主动脉弓上分支被意外覆盖时，也可选择平行支架技术加以补救。系统研究提示ch-TEVAR术后30天的死亡率约为7.9％，低于杂交技术的11.9％和开放手术的9.5％。ch-TEVAR因其本身的技术限制可能存在Gutter内漏，其Ⅰa型内漏的发生率约为1.2％～20％。烟囱技术如何处理内漏?由舒畅教授主导研发的LonguetteTM支架能够很好的预防内漏效果。

开窗技术分为体外预开窗技术和原位开窗技术（ISF），根据分支血管的角度不同，选择术式，有时也可联合体外预开窗和原位开窗技术共同完成手术。该技术能够维持弓上分支血管的原有解剖结构，顺应主动脉弓部形态、较低的内漏发生率，同时缩短了手术时间。然而对于主动脉弓扭曲的病例，体外开窗操作难度较大。

体外预开窗技术已成功并初步应用于八个国家。其优势是快速，单支重建0-30min，双支重建0-1h，三支重建0-1.5h；以及股动脉仅有一个穿刺点/切口。原位开窗技术：支架覆盖LSA后，通过左肱动脉逆向穿刺覆膜支架破膜，再通过球囊扩张及植入支架达到开窗、保留LSA的血供。破膜方式包括针刺破膜和激光破膜等。但不论哪种破膜方式都存在着技术难度，破膜后的碎片都无法得到有效控制，可能会造成动脉栓塞。体外预开窗技术：即根据术前测量结果，在支架上预留对应LSA的开口，支架释放后开口对准LSA开口，保留LSA血供。虽然在操作上有一定的难度，但是体外预开窗技术不存在破膜困难、破膜碎片导致动脉栓塞、颅脑缺血等并发症的问题。

原位开窗技术的优势是开窗尺寸更小，内漏风险更低。当分支动脉与弓近似垂直时，成功的机会更大。缺点是当分支动脉迂曲或弓间夹角尖锐时，手术难度较大；当重建IA或LAAC时，由于脑血供受阻，需要使用保护装置；更多的操作步骤导致更多的氟暴露和和造影剂。

降主动脉瘤的腔内治疗是解剖条件适宜，直径≥55mm；当解剖条件不适合介入或有马凡综合征需要外科手术。胸腹主动脉瘤（TAAA）手术指征是直径≥60mm，或年增长＞10mm，或有动脉瘤相关症状。手术方式包括：Open repair、Hybrid approach、Total endovascular repair。降主动脉远端重塑技术，新技术研发方面有：欧洲Petticoat、中国改良Petticoat以及Talos直管型胸主动脉覆膜支架系统。研发新产品已经完成临床研究，并顺利上市。

关于胸腹主动脉瘤全腔内手术的新型产品研发，舒畅教授团队首例自行设计定制四分支胸腹主动脉支架在湘雅二医院完成首例临床应用。

腹主动脉瘤手术的指征：

1.梭形腹主动脉瘤手术指征55mm（女50mm）

2.囊形腹主动脉瘤，建议择期手术。

3.症状性腹主动脉瘤，建议手术。

4.化疗、放疗、器官移植等合并40mm以上AAA，建议个体化考虑。

对于腹主动脉瘤手术的指征，新的研究结果带来了挑战。JVS2019提出小AAA，EVAR手术效果优于大AAA。原因是瘤体增大，锚定区扩张、缩短、钙化加重，瘤体和入路扭曲加重，钙化狭窄加重；年龄增加，合并症增多。EUROSTAR registries瘤体大与手术死亡率、再入院率、术后再破裂率、转开放手术等相关；选择开放手术，也有类似结果。

腹主动脉瘤的手术方式是选择EVAR还是Open。一项研究根据5年以上随访，死亡率无差异，EVAR再干预率相对较高。英国IMPROVE Trial纳入了30个中心，613例破裂性AAA患者；3年死亡率，EVAR v Open 42% v 54%；其他并发症、再入院率、性价比等指标，EVAR亦更优，建议首选EVAR。另外一项研究，纳入5162例AAA，选择881例（EVAR 444，开放437），随机分配；随访14年至302/444，306/437例死亡；分析生存率4年以内，EVAR优于开放，4-8年，EVAR劣于开放，8年以上，EVAR优于开放；EVAR再干预率高于开放。

国际腹主动脉瘤治疗策略变化趋势是开放手术比例下降。2010~2016，11个国家，178860例患者，平均73.2岁，女性15.3%。AAA择期手术EVAR 64.7%(2010-2013)，增至72.4% (2013-2016)。

国内腹主动脉瘤治疗策略变化趋势是开放＞腔内 (EVAR手术)，2016以来，中国腹主动脉瘤患者腔内治疗超过90%。国家卫健委官方数据:HQMS(Hospital Quality Monitoring System)系统显示中国653家医院19000+例 AAA 患者数据。

解剖结构复杂的腹主动脉瘤(cAAA)定义是：复杂近端：a.瘤颈较大(大于60度)，b.瘤颈短（小于1.5cm），c.瘤颈直径大，d.瘤颈钙化/血栓.e.瘤体大(大于6cm).f.瘤体破裂,g.入路血管狭窄大于50%.h.入路血管扭曲大于90度，i.入路血管闭塞，j.骼总动脉直径达20 mm。

1.主动脉疾病的治疗手段逐步由开放手术向杂交手术、腔内修复术过渡，腔内修复术的应用更加广泛随着经验的积累，其疗效被逐渐确证，微创化的治疗手段是未来的发展趋势。

2.外科开放手术是主动脉疾病治疗的基础，精微而确切的直视下的外科手术仍是复杂病变的治疗金标准。

3.主动脉疾病的解剖与病理特征多样，应根据具体病变选择精准个体化的治疗方案谨慎地决定分支重建，仅在必要时进行分支重建。在有效性的前提下，单分支重建优于双分支重建优于三分支重建。