一个最大化提高即刻成功率的房颤的逐步体外转复方案

体外直流电复律是治疗有症状的持续性心房颤动的一线心律控制策略，被广泛应用于急诊、住院、门诊等不同的临床环境中。体外直流电复律并发症发生率较低。在体外直流电复律后恢复窦性心律，无论持续多久，都被认为复律成功。在大多数患者中都能取得成功，但仍有超过10%的病例无法成功转为窦性心律。与失败相关的因素是多方面的，例如电极位置放置不当和高体重指数(BMI)等。当第一次体外直流电复律尝试失败时，可以立即重复进行、或使用更高的能量、在电极上施加压力以减少经胸阻抗、重新放置电极、使用两台外部除颤器以及在透视镜下放置电极。也可以在优化药物治疗后重新治疗。总体而言，体外直流电复律失败后，没有方案进行明确的进一步指导。这项前瞻性研究的目的是测试一种预先设定的逐步复律方案对≤12个月的持续房颤患者的有效性，以达到最高的成功率。

研究纳入肯塔基大学门诊进行择期复律或2017-2020年住院患者中，需要节律控制的持续时间≤12个月的持续性房颤患者。排除年龄小于18岁、怀孕、未治疗的甲亢、血流动力学不稳定需要紧急复律或无法表示知情同意的患者。此外，未将在体外直流电复律时出现房扑的患者纳入本研究的分析。收集的数据包括人口学资料、合并症、药物使用和复律期间使用的能量/阻抗/电流。按照预先设定的逐步复律方案、使用不同的电极放置位置、在呼气结束时施加压力、并通过两台除颤器同时提供更高的能量对患者进行复律。主要终点是使用逐步心脏复律方案达到任何持续时间窦性心律的患者比例。次要终点包括安全性终点和皮肤/疼痛情况。安全性终点是在体外直流电复律期间或之后，监测2小时内发生的心律失常事件(心律停止> 5秒；短暂性严重心动过缓，定义为心率<40次/分；持续室性心律失常)，以及在24小时内发生肺水肿、急性冠脉事件和脑血管意外。此外，护士在心脏复律后2小时评估经皮电极下的皮肤红斑和疼痛情况(使用视觉模拟疼痛量表)，并将其分为轻度(不需要额外治疗)或中度/重度(需要额外治疗)。治疗方法包括局部使用药膏或口服止痛剂。

统计学

文献综述显示房颤的心脏复律失败率为10%。若逐步体外转复方案可将失败率降低至5%，预测样本量为381例，功率为80%。结果以数字(百分比)、平均值±标准差或中位数(四分位数范围)表示。将二元变量与双尾Fisher精确检验法进行比较；正态分布连续变量采用未配对t检验，非正态分布变量采用非参数秩和检验。在保留所有单变量分析中有统计学意义的变量后，采用多元logistic回归分析研究临床变量与转复成功率的相关性。双侧p值<0.05被认为是显著的。使用Excel 2013 (Microsoft Corp.， Redmond, WA, USA)、SAS 9.3版本(SASInstitute, Cary, NC, USA)和GraphPad (GraphPad Software, La Jolla, CA,USA)的在线applet进行数据分析。

复律流程：

1）准备：患者禁食至少6小时；在复律前查电解质水平(特别是血钾)并根据需要进行处理。对患有急性充血性心力衰竭的患者，在复律前通过充分药物优化治疗以及提前使用利尿剂治疗。复律前一般不使用地高辛，或至少提前24小时停用。所有患者抗凝至少3周或经食道超声除外左心房及心耳血栓。通过静脉注射镇静药物（如咪达唑仑、芬太尼、美索必妥）在患者情况下进行同步直流双相心电复律，同时持续监测血压、心率、心律、氧饱和度和二氧化碳浓度。

2）逐步体外转复方案：

步骤1：利用自粘凝胶电极前后位进行200 J的同步双相电流复律。电极放置在左锁骨下区及左肩胛下区（电极边缘位于脊柱左侧）(见图2A)。对于起搏器患者，电极放置在距离植入的起搏器或除颤器至少2英寸的地方。选择使用200 J而不是升级能量(100-150-200 J)来最大化第一次冲击的成功率。

步骤2：在呼气末对经皮前电极施加压力以减少经胸阻抗，给予200J同步电击，。操作人员以站立姿势施加压力~ 80N(8kg;大致相当于一个“俯卧撑”的力量)。

步骤3：将前电极从左侧锁骨下移动至右侧胸骨旁区(见图2B)，并在呼气结束时按步骤2所述给予200J同步电击。

步骤4：同时使用两个体外除颤器，在前后各放置两个电极 (一个前电极在右侧胸骨旁，另一个在左侧锁骨下，两个后电极在左侧肩胛旁区，两对电极的矢量应如图2C所示交叉，以向心房传递更高的总焦耳数(200 J × 2，并在在呼气末施加压力)。两台除颤器上的电击由一名操作员同时释放。

如果上述步骤失败，则开始对患者进行抗心律失常治疗(AAD)，如果已经接受其他AAD治疗，则改用胺碘酮，并在第4步开始使用上述方案进行第二次尝试。

步骤5：如果上述步骤都不成功，患者将被带到EP实验室，使用透视法定位电极。在患者胸部放置一个金属标记，以确定电极相对于心脏边界的最佳位置，至少在两个不同的角度[前后和左前斜位]，以定位两个除颤器的电极。然后按照步骤4所述进行体外直流电复律。

本研究共纳入414例患者，基线特征和转复细节见表1。在414例患者中，362例(87.4%)首次转复成功(a组)，52例(12.6%)患者需要多次转复(B组)。其中14/414(3.4%)需要2台除颤器，6/414(1.4%)需要透视定位除颤电极(每个患者透视时间<30秒)。每个步骤的成功率如图1所示。总的来说，逐步体外转复方案的成功率为99.3%(3例因未完成方案而转复失败)。三名最初转复失败的患者没有择日再次尝试。其中一名在重复体外直流电复律前搬到了另一个州。然而，该患者2年前房颤发作并使用两台除颤器成功复律。另一位患者2周后出现与体外直流电复律无关的严重脑出血，被送至临终关怀院。第三例患者不愿再次复律。

需要进行一次以上心脏复律尝试的患者年龄较轻(57.6±10.8 vs. 63.1±12.4,P = 0.0027)， BMI较高(41.4±13.2 vs. 32.3±7.6 kg/m2, P = 0.0001)。使用多变量logistic回归，BMI是心脏复转成功的预测因子(P < 0.001)，但年龄不是(P = 0.88)。此外，BMI≥30、≥35和≥40 kg/m2分别与需要一次以上心脏复转尝试的相对风险是1.87、2.50和4.90。B组TTI平均值高于A组(P = 0.043)，传导电流低于A组(P = 0.0015)。各组体外直流电复律的数值见表3。

次要终点：

1）安全性结局：除下面提到的一个例外，两组均无明显需要干预的心律失常病例。4例患者出现短暂性心动过缓(0.97%;A组2例，B组2例)，1例阿托品治疗后出现心脏停搏(A组)，1例转复后出现心力衰竭症状加重(B组)。B组有1例患者出现颅内出血，但发生在心脏复律2周后，因此不包括在安全结局中。总体而言，A组和B组之间无统计学差异。

 2）皮肤红斑/疼痛情况：

19例患者(4.6%)需要额外的皮肤红斑和疼痛药物治疗。其中A组12例(3.3%)，B组7例(13.5%)，P = 0.004。

图2.横切面上电极相对于心房位置

表1.患者基线和心脏复律特征

表2.A、B两组患者基线特征比较