避免二尖瓣瓣叶的收缩期前向运动（SAM）十律

正常二尖瓣瓣叶关闭系由舒张晚期从左室侧推动前瓣叶的推动力而发生。二尖瓣瓣叶的收缩期前向运动（SAM）是由于瓣叶或心室的任何构造减少上述前向力，而增加了后向的流向力，这可以将一个或两个瓣叶推向室间隔（图1）。

图1  收缩前射血期血流漩涡将瓣叶推向间隔

在接受二尖瓣手术的患者中，外科医生主要关注瓣叶的高度或长度，而在肥厚型心肌病患者中，重点是室间隔。另一个极其重要的因素是二尖瓣流入道和左心室流出道的角度。角度越大，SAM越明显，流出道压差越高（图2）。避免SAM的十律包括以下内容。

图2.左图显示二尖瓣流入/主动脉流出道角正常。中间图和磁共振扫描显示左心室流入和流出角度明显呈锐角。容易想象，在角度陡峭或尖锐的患者中，血流漩涡会被引向二尖瓣下方。

1. 仔细评估超声心动图

应仔细回顾超声心动图，评估室间隔肥厚程度、二尖瓣瓣叶长度、流入/流出道角度、二尖瓣瓣环钙化及瓣膜对合区域相对于后壁和室间隔的位置。这些都是评估二尖瓣修复或室间隔切除术后发生SAM机会的重要参数。

2. 广泛肌束切除术

一般来说，当室间隔厚度超过18mm时，广泛室间隔肌束切除术可以消除左心室流出道梗阻，而不需要对二尖瓣瓣叶进行任何干预，无论其长度如何（图3）。

图3 广泛肌束切除术，从纤维三角到纤维三角切除肌束，并向心尖延伸。其目的是将血流漩涡转向前瓣。

3. 间隔肌束切除术

下一点与上述第2条相似。当有严重SAM，严重二尖瓣瓣环钙化，室间隔肥厚超过18mm而没有原发二尖瓣反流（超过SAM预期的向后的二尖瓣反流束），或二尖瓣狭窄时，可以通过室间隔肌束切除术避免漫长而危险的二尖瓣置换。

4. 经典P2切除和“sliding”瓣膜成形术

对于有黏液瘤样变的瓣叶和无明显肥厚的SAM的患者，我们看到P2瓣叶的腱索断裂。这些破裂很可能是由于SAM减少对合，并增加后瓣腱索张力。在这种情况下，经典的P2切除和“sliding”瓣膜成形术，将残余的后瓣高度降至约15mm，并使用大型号C形弹性成形环，将可靠地消除流出道梗阻，同时保持瓣膜关闭功能（图4）。对于没有瓣叶连枷的患者，不进行瓣叶切除的sliding瓣膜成形术将成功消除SAM。在这种情况下，可能需要更积极地降低P2段的高度。

图4 P2切除和sliding成形

5. 仔细地切除腱索

次级腱索的缩短和栓系可以使前瓣向室间隔倾斜（图5）。这种情况最常见于连接二尖瓣A1段的腱索，但也可见于A3的次级腱索。仔细切除这些腱索，可以使瓣叶的瓣体向后移动，增加对合区域。

图5 次级腱索可将前瓣拉向室间隔。切断这些腱索可释放前瓣叶。必须注意避免在前瓣叶上打纽扣孔（avoid button-holing the anterior leaflet）。

6. 切除或折叠A2段冗长的情形

另一个常见的发现是二尖瓣A2段的冗长。尽管肥厚型心肌病患者可能有遗传倾向，使瓣叶变长，但与SAM有关的反复牵引很可能是导致A2冗长的原因。一级腱索之间的冗长区域常可切除或通过将游离缘向前瓣的左房侧折叠（图6）。

图6. 如果在瓣叶底部有一个长的对合区，并且在冗长A2段两侧有强健的一级腱索，这个局部区域可以折叠，或者有时切除。

7.固定乳头肌最前的头

乳头肌的解剖结构在SAM的发展中可以发挥重要作用。乳头肌复合体中的一个头的过度活动被认为是原因。一般的原则是将外侧或内侧乳头肌复合体的最前部的头固定在后部的头，以使对合区域移向后（图7）。

图7. 这些患者的一个共同发现是室间隔肥厚轻微，但乳头肌头的对裂或分离。如果任何一个乳头肌复合体的后部头部被固定在后壁上，更靠前的乳头肌头可以用带垫片的褥式缝合来固定它，使对合区域后移。

8. 二尖瓣置换术

使用第1至第7条所述的技术，通常可以避免二尖瓣置换术，但置换瓣膜不应视为一种失败。

9. 生物瓣膜

生物瓣可以用来置换二尖瓣，即使是重度左室肥厚和左室流出道狭窄的患者。确定瓣架的方向是关键。要做到这一点，有两个技巧。首先，通过主动脉瓣，确定二尖瓣缝合线直接位于纤维三角间的中间位置。这通常（但不总是）位于无冠瓣/左冠瓣下方，有时可以通过左房用牙科镜观察到。或者，后瓣架应与左室后部的中轴线对齐，即在两个乳头肌之间。

10. 固定瓣叶组织

如进行保留前瓣的二尖瓣置换，从左房外科视角看，必须将残余瓣膜组织固定在9点和3点方向以下。否则，残余的瓣膜组织有可能造成固定而非动态的流出道梗阻。

Smedira, Nicholas. "10 Commandments to Avoid Systolic Anterior Mitral Leaflet Motion." Innovations, 2023, https://doi.org/10.1177/15569845231153375. Accessed 24 Mar. 2023.（来源：二尖瓣学）