冯沅教授：TMVR患者选择——基于解剖学结构的考量

关于经导管缘对缘修复（TEER）与经导管二尖瓣置换术（TMVR）的选择上，对于功能性二尖瓣反流或者外科不能做的器质性反流，TEER技术因其创伤小，操作易掌握，应用优势明显。该技术也有不足，如消除反流不够彻底、维持时间不够长等，但这些问题一般发生在一年之内，一年后的获益基本与外科手术接近。

TMVR的临床应用同样面临一些困境。FMR通常不仅仅是瓣膜的问题，远期预后不佳，采取TMVR与TEER同样面临这个难题。在DMR的应用上，必须去跟外科竞争效果，能够达到与外科同样的效果甚至更好，手术才有意义，因为所有二尖瓣介入技术的理论基础都来源于外科原理。

经导管二尖瓣置换器械研发方兴未艾，已上市的也有很多款，但具体到哪一款更好、哪一款适应证更广泛目前并没有定论。相信未来，二尖瓣置换会更多地通过介入手段来完成。

基于影像分析与器械设计特点主要判断：

①人工瓣膜是否能可靠地锚定与密封？瓣膜移位与瓣周漏风险？

与其他瓣膜不同的是，二尖瓣不允许发生丝毫的瓣周漏，只要有一点漏就会发生溶血，一旦溶血患者很难存活。所以术前要充分评估风险，必须保证瓣膜置换后无瓣周漏，才能达到预期临床效果。

②植入人工瓣膜以后是否存在左室流出道梗阻风险？

左室流出道是二尖瓣和主动脉共用通道，在收缩期、舒张期交替使用，植入人工瓣膜后要考虑梗阻风险，同时还要考虑二尖瓣前叶没有被剪掉，飞起来对流出道的影响。

③经心尖或房间隔路径的解剖条件能否满足器械输送释放？

TMVR器械设计差异较大，锚定机制可能以其中某一种为主，或单纯依赖某一种。

不同TMVR人工瓣膜的适用瓣环尺寸：

TMVR基于瓣环测量和器械模拟判断人工瓣膜与解剖结构匹配情况

瓣叶的特点与使用的瓣膜有关，瓣叶显著脱垂者，HighLife是排除入选的，有其他系统可以入选。对于瓣叶钙化，目前基本没有临床尝试，并不一定不适合，但产品早期阶段不允许入选。另外，瓣叶增厚病例也不在入选范围内，冯沅教授认为，对于瓣叶增厚的风心病患者在理论上或许可以使用，未来该器械上市后可以尝试。

键索的重要性与瓣膜特性相关。如紧贴瓣环，则不在HighLife入选范围内，因为在植入过程中瓣膜容易掉入心室。

尽量避免乳头肌与人工瓣膜具有明显的接触，可能影响人工瓣膜稳定性与乳头肌功能。

依靠心房锚定的器械，例如AltaValve，对于左心房长径与横径具有要求，球形支架直径（50-95mm）相对于心房径线需oversizing 10%-30%。此外，可观察瓣环至左心耳处锚定区是否存在影响密封的情况。

Neo-LVOT最小面积测量用于评估LVOTO风险

LVOTO风险也就是器械植入后最终会留出多大左室内流出道。左室流出道是一个动态结构，心脏泵血在收缩期到收缩中期时，大部分血液已经排出，所以此时评估左室流出道梗阻风险是一个比较重要的指标。

Neo-LVOT：目前的专家共识

综合几款人工瓣膜入选数据来看，因为左室流出道被排除是二尖瓣置换术一个关键障碍因素。

各个器械对这一距离有不同要求，实践中根据不同选择定义该距离。对于经股静脉房间隔途径的器械、该距离过小影响输送系统导入，释放时需要系统与瓣环中心同轴的器械对于该距离的要求更高。

舒张末期测量其他节段室壁厚度应大于5mm，心尖段无瘤样膨出，降低室壁穿孔风险；舒张末期测量左室内径一般应小于70mm，过大提示终末期心脏病可能。

如果左室舒张末期室壁厚度特别薄，心腔过大，提示类似扩张型心肌病表现，这种情况下，即使解决了瓣膜问题，但患者1年存活率也不会很高，预期生命不足1年，则失去了瓣膜置换意义。

HighLife推荐房间隔穿刺高度为3.0-3.5cm，过高则最后提拉释放时房间隔撕裂风险越大。但是，释放时需要系统与瓣环中心同轴的器械对于该高度的要求更高，CardioValve推荐房间隔穿刺高度是5cm。

TMVR的临床应用，一方面器械的研发仍然面临挑战，另一方面，术者的技术和经验是成功的保证。总之，TMVR是一个具有挑战性和广阔前景的领域，随着技术的不断进步和经验的积累，TMVR手术将会成为一种更加安全、有效的心脏瓣膜置换手术，为二尖瓣病变患者带来更多的福音。

主任医师、研究生导师、华西医院先心病亚专业组长、一级专家，中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员、中国医师协会结构性心脏病学组委员、中华医学会儿科学心血管学组新生儿心脏协作组副组长、中华医学会心血管病分会第10届委员会肺血管病学组委员、四川省心脏瓣膜联盟副主任委员、亚洲心脏瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会常委。