心动态丨冯沅教授：肺动脉瓣植入适应证及操作

自2000年开展人类首例经皮肺动脉瓣植入（PPVI）至今全球完成超过10000+例。置换瓣膜的两大类型包括球囊膨胀瓣膜和自膨胀瓣膜，植入的绝大多数为球膨瓣，自膨瓣植入少量病例。球膨瓣设计用于既往植入肺动脉管道/合并肺动脉狭窄患者；自膨瓣膜针对跨瓣补片类的肺动脉瓣返流患者设计。两类瓣膜从操作到并发症的特点有共性也有些不同，一般而言球膨瓣不太适合跨瓣补片后肺动脉明显增粗的患者，而自膨瓣不太适合合并肺动脉明显狭窄的患者。总之，植入肺瓣操作具有相当挑战，国内少数中心开展。四川大学华西医院冯沅教授总结近年来中心开展的经验，在一次会议中分享了PPVI的临床适应证和操作技巧。

一、肺动脉瓣植入适应证

PPVI治疗范围包括：

肺动脉瓣狭窄——球囊扩张/外科切开术后

右室-肺动脉外科术后——法洛四联症矫治术后

                             ——肺动脉闭锁矫治术后

                             ——永存动脉干矫治术后

                             ——其他右室流出道重建术后

主动脉瓣狭窄/返流——Ross术后

二、PPVI的指南推荐

早在2009年专家共识对PPVI的指征要求较高，法四术后肺动脉返流需再次干预的情况（Ⅱa-c）：

2018年ACC/AHA成人先心病指南推荐如下：

诊断：CMR有助于量化TOF根治术后患者的心室大小和功能，肺动脉瓣功能，肺动脉解剖结构和左心异常。证据分级Ⅰ级，推荐水平B。

在TOF根治术后患者将进行RV-PA连接处置入支架或经导管肺动脉瓣置换之前，应进行冠状动脉压迫测试。证据分级Ⅰ级，推荐水平B。

治疗：对于TOF根治术后患者，中度或更高PR且有临床症状的患者，建议采用肺动脉瓣置换术（手术或经皮）缓解症状。证据分级Ⅰ级，推荐水平B。

对于TOF根治术后患者，心室扩大或功能障碍且中度或更高PR的无症状患者而言，肺动脉瓣置换术（手术或经皮）来维持心室大小和功能是合理的。证据分级Ⅰ级，推荐水平B。

2020年ESC成人先心病指南推荐如下：

有症状且合并严重PR的患者建议行肺动脉置换术。证据分级Ⅰ，推荐水平C。

对于没有自身流出道的患者，在解剖条件可行的前提下更推荐经导管介入治疗。证据分级Ⅰ，推荐水平C。

无症状且合并严重PR患者当存在以下标准之一时应当考虑肺动脉瓣置换术：

肺动脉瓣返流（PR）的诊断与评估：

三、肺动脉瓣植入相关解剖分类

外科术后肺动脉解剖形态变异大。

2007年国际专家团队总结了主肺动脉5个解剖类型：

四、肺动脉瓣器材选择简介

PPVI使用的瓣膜：临床常用的是美国美敦力Melody球膨瓣系统：修剪的牛颈静脉缝制于CP支架，球囊大小改变直径。适合既往植入管道/肺动脉返流-狭窄患者。2010年最早欧美上市，植入超万例。操作中常需要先植入肺动脉支架解除狭窄后再植入Melody瓣膜。目前，这款瓣膜在全世界是贡献最多的瓣膜，使用约1.7万个（包括一个患者多次置换）。

美国爱德华SAPIEN球膨瓣系统：不锈钢短支架+牛心包瓣膜。2016年欧美上市，兼用。适合既往植入管道/肺动脉返流-狭窄患者。瓣架短一般需要先植入肺动脉支架提供锚定，也可用于外科生物瓣衰败情况。

国产启明Venus-P自膨瓣系统：记忆合金支架+猪心包瓣膜，全球使用超过300例。2022年7月中国上市，2022年欧洲、南美上市，2022年6月完成2例美国人道主义应用适合既往跨瓣补片患者。远端镂空设计，其余部分覆膜，腰部直径28-36mm，腰高25-30mm。这款瓣膜是由国内自产并远销全世界。

美国美敦力 Harmony自膨瓣系统：记忆合金支架+猪心包瓣膜。适合既往跨瓣补片患者，2021年欧美上市，目前召回状态。支架主体全覆膜设计，需预留空间保障肺动脉分支血流。

国产迈迪顶峰自膨瓣系统：记忆合金支架+猪心包瓣膜。适合既往跨瓣补片患者，目前在临床实验中。这款瓣膜腰部直径20-26mm，支架主体全覆膜设计，需预留空间保障肺动脉分支血流。

Alterra Adaptive Prestent（爱德华，美国）：锚定框架，内部再植入29mm xt 爱德华球囊膨胀瓣膜。2021年欧美上市，适合既往跨瓣补片患者。流出端开放设计，保障肺动脉分支血流。

韩国Pulsta^R Transcatheter Pulmonary Valve自膨瓣系统：记忆合金支架+猪心包瓣膜。适合既往跨瓣补片患者，目前未上市。远端、近端镂空设计，瓣架短，其余部分覆膜。

不同右室流出道病变类型瓣膜的选择。

对于瓣膜植入流程，冯沅教授总结了华西医院的相关经验。

Venus P Valve植入 Step by Step：

step 1：精细的收缩和舒张期CT分析

经线测量，形态分析，角度分析，器材模拟。评估植入锚定区、可行性、并发症风险、初估瓣膜型号。

step2：麻醉和血管入路

一般全麻，解剖简单、配合度高的可以局麻。通常右股静脉为主入路，左股静脉、股动脉辅助入路。

step3：心导管评估及导入主入路大鞘

完成心导管评估（排除重度肺动脉高压）。加硬导丝支持下导入大鞘（22/24/26F）。

step4：右心室及肺动脉造影

黄金标记猪尾巴导管从辅路进入肺动脉作为标尺。主入路猪尾巴导管完成造影。

step5：冠状动脉压迫试验及球囊测径

加硬导丝置于肺动脉分支远端锚定后充盈测量球囊。怀疑有冠脉阻挡风险的同时冠脉造影。至少2个角度进行球囊测径，可以同时右心室造影。

step6：根据造影测量及球测径结合CT分析确定瓣膜型号

一般选择瓣膜尺寸要比测量的锚定平均经线增加2-4 mm，且不低于锚定区的最大径线。可能存在多个可能的锚定区，尺寸选择是综合判断结果。瓣膜的腰高选择一般参照主肺动脉长度、预定的锚定位置，短腰高的系统通过性更好。

step7.1：导入输送系统

如果左肺动脉无狭窄等及角度合适，加硬导丝锚定在左肺动脉远端支撑。输送系统的Tip头需要通过主肺动脉，到达左肺动脉近端。

step7.2：输送系统通过困难

导入输送系统前需反复验证，支撑导丝没有穿过三尖瓣腱索。右心室与主肺动脉小夹角、横位主肺动脉、肺动脉分支严重狭窄通常导致系统通过困难。

step7.2.1：输送系统通过困难解决方案——更换右肺动脉动脉远端锚定支撑

step7.2.2：输送系统通过困难解决方案——Snare辅助牵拉/颈静脉主入路。

step7.2.3：输送系统通过困难解决方案——双加硬支撑导丝+球囊辅助

step7.2.4：输送系统通过困难解决方案——并行加硬导丝+辅路长鞘+辅路Snare （中山医院首创，华西改良）。

step7.2.5：输送系统通过困难解决方案——加长大鞘

Step8：VenusP释放

系统不可回收及定位，释放需要非常缓慢。

瓣膜起始的释放从肺动脉分支开始，流出端的Flare部分植入不能太高被jailed在分支。流入端3个黄金标记是另外一个需要关注的位置，最好位于/稍高于预估的锚定区。

缓慢释放瓣膜的同时反复造影观察瓣架位置，调整支撑导丝张力，保证瓣架位置合适。

step9：植入后即刻评估

肺动脉、右心室、冠状动脉造影，心导管压力评估，心脏超声评估。

step10：撤出静脉大鞘及关闭静脉入路。

可以撤退大鞘时同时造影观察，“8”字缝合穿刺点，一般不需要缝合器。

Case 1：合并肺动脉分支严重狭窄的Veuns P植入

男，23岁，21年前检查发现“室间隔完整的肺动脉闭锁”，使用同种带瓣管道行外科矫治手术。手术治疗后规律复查（具体不详），心脏超声提示：肺动脉瓣反流(重度)。CT左肺动脉发育不良，开口近乎闭塞。

左肺动脉植入6×18mm 裸支架。

术后CT可见左肺动脉凸显。

外科管道术后球膨瓣膜植入（PrizValve）

Case 2：同种瓣肺动脉覆膜支架植入+球囊膨胀瓣膜植入 (2021)

女，19岁，160cm/55Kg；5月龄行心脏永存动脉干矫治术肺动脉植入同种带瓣管道。5岁两次行腭裂手术，2021年08月精神疾患。临床表现胸闷、呼吸困难1年，1月前突发晕厥1次，6MWT：375m。窦性心律，完全性右束支传导阻滞，QRS 176ms。心脏超声：LV 42，LA 26，RV 24，RA 36，EF 63%，FS 33%，右室稍大，肺动脉前向血流明显加速Vmax=4.2m/s，PG=73mmHg，肺动脉内大量反流。该患者特点是既狭窄又返流。

39mm Numed覆膜支架，18mm×40mm BIB球囊。

20mm球囊扩张，22mm Atlas Gold高压球囊扩张。

23mm纽脉球囊膨胀支架植入，冠状动脉未受影响。

最终冠脉造影评估植入效果，无狭窄和返流。

术后心脏超声可见：LV 42，LA 27，RV 23X39，RA 34，EF 61%，FS 32%。肺动脉似可见人工瓣膜，瓣架稳定，瓣叶活动可。肺动脉前向血流Vmax=2.6m/s，PG=26mmHg，瓣口微量反流。

最后，冯教授总结道TPVI（经导管肺动脉瓣植入术）也会出现一些并发症，常见的包括：1.感染性心内膜炎（IE）。2.冠脉压迫。3.瓣膜移位。4.瓣膜支架断裂。5.肺动脉分支阻挡及肺血管损伤。6.严重外周血管损伤。7.其它（三尖瓣损伤，心包积液等）。其中IE是最常见的，主要发生在围手术期与无菌相关，临床医生保持无菌观念是预防发生IE并发症的关键。