冯沅教授：经腔静脉TAVR-评估及操作技巧

2024-04-09 17:11:01

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随着医学技术的飞速发展，经皮主动脉瓣置换术（TAVR）已成为治疗主动脉瓣疾病的重要方法。传统上，股动脉入路因其操作便捷、效果稳定而被广泛采用。然而，对于血管纤细或严重钙化的患者，经股动脉TAVR往往受到限制。因此，医学界不断探索新的手术路径。经腔静脉TAVR作为一种创新的手术方法，以其创伤小、恢复快、适用范围广等特点，为那些不适宜传统路径的患者提供了新的希望。然而，该手术操作步骤相对复杂，对手术团队的技术水平和协作能力提出了更高的要求。在近期召开的第五届中国结构性心脏病大会上，四川大学华西医院冯沅教授结合实际病例，分享了经腔静脉TAVR的操作技巧，以期为临床医生提供宝贵的参考与借鉴。

经腔静脉TAVR被提出后，于2013年进行了首例动物实验，随后在2014年进行了首例人体试验，并于2017年的一项注册研究中被证实具有良好的安全性。然而，在我国，经腔静脉TAVR的开展相对较晚，直到2021年11月才进行了首例手术，截至2023年8月，全国仅完成了6例手术。

经腔静脉CT评估要点

确定最佳动静脉穿刺点、最佳透照角度、动静脉血管间距离；

判断入路障碍（肠道、钙化、蒂状主动脉粥样硬化）；

判断穿刺点附近分支血管距离（距离最少15mm），包括髂动脉分叉、肾动脉，肠系膜动脉、腹腔干、静脉分支等，防损伤及封堵器/支架闭塞，以及必要使用覆膜支架时是否有足够空间。

病例1

基本信息：男性，68岁，活动后气促5年，加重8月，伴下肢水肿。

术前心脏超声提示：先天性二叶式主动脉狭窄，主动脉瓣平均跨瓣压差76mmHg，峰值流速5.8m/s。

STS评分1.742%。

CTA提示：主动脉瓣二叶式type 0型；右髂动脉闭塞，左髂动脉严重狭窄；左颈总动脉小于7mm。

手术策略讨论：患者外周血管条件差，经股动脉、经锁骨下动脉或经颈动脉TAVR均不可行，因此由腔静脉至腹主动脉建立手术入路。患者曾做过腰椎手术，CT下可见脊椎部有很多金属架显影，但是发现一处腹腔动静脉距离较近，并能够避开血管钙化，具备经腔静脉穿刺解剖条件。

介入过程：

术中全麻、气管插管，穿刺双侧股动脉及股静脉。经右股静脉置入指引导管至下腔静脉，经右股动脉置入6F猪尾导管至腹主动脉，于下腔静脉及腹主动脉同时造影（先在CT上选择一个绝对的切线位），精确定位目标穿刺点。

经右股静脉内的指引导管联合微导管及冠脉导丝构成穿刺系统，外接电刀（40瓦/s），导丝顺利穿透腔静脉壁、腹主动脉壁达腹主动脉内。这个过程中需多位医生配合，一位在前面掌握方向，确保导管与切面位绝对平行；一位在后面移动导丝；一位控制电和能量开关。然后使用圈套器抓捕穿刺导丝头端建立腔静脉至腹主动脉通路。将导丝交换为超硬导丝后，置入大鞘达腹主动脉内。

按照常规TAVR手术操作进行冠脉处理、瓣膜置入与释放，释放后评估瓣膜位置和形态，均理想。

20mm球囊扩张

26mm瓣膜释放

完成瓣膜置入后撤出输送鞘，并用室缺封堵器封堵腹主动脉与下腔静脉间的动静脉瘘。这项腔静脉入路封堵操作为术中重点环节，冯沅教授做了两处改良，一是先通过12F鞘在辅路放入一个顺应性外周球囊，将近心端堵住后，再进行封堵器操作，并且在大鞘中保留一根BMW导丝，在大鞘撤出静脉的同时，使用封堵器封堵腹主动脉与下腔静脉间的动静脉瘘。二是封堵器完全释放后，若未出血，则使用球囊于腹主动脉侧贴压封堵器，使其成形，以便更好地完成封堵。然后撤出BMW导丝，球囊继续压住动脉侧，直至无分流。需要注意的是，球囊只能压动脉侧，而不能是静脉侧。

球囊压动脉侧封堵器

术后CTA评估提示封堵器位置理想，DSA检查外周入路血管无损伤出血，术后入路无活动性出血，对外周入路处理完善，无出血并发症。

病例2

基本资料：男性，66岁，NYHA心功能Ⅲ级，STS评分3.65%。

超声提示：主动脉瓣峰值流速3.6m/s，主动脉瓣平均压差29mmHg，有效瓣口面积0.5cm²，左室射血分数为38%，二尖瓣轻中度反流，无三尖瓣反流。

股动脉入路血管显示：弓部夹角正常，入路内径较细，最小处为3mm。

经腔静脉入路：CTA显示腹腔动、静脉距离较近，具备经腔静脉穿刺解剖条件。

手术过程：操作过程与上一病例相似。下腔静脉及腹主动脉同步造影确定穿刺点；经右股静脉内的7F JR指引导管联合微导管及0.014英寸导丝构成穿刺系统，外接电刀，导丝顺利穿透腔静脉壁腹主动脉壁达腹主动脉内；圈套器抓捕穿刺导丝头端建立腔静脉至腹主动脉通路；将0.014英寸导丝交换为超硬导丝后，置入22F大鞘达腹主动脉内。

在切线位同步造影下腔静脉及腹主动脉

圈套器抓捕穿刺导丝头端，推入胸主动脉

交换22F大鞘

处理冠脉：患者回旋支近段90%狭窄，置入支架一枚。同时，右冠状动脉远段90%狭窄，予球囊扩张。

瓣膜置入与释放：

主动脉根部造影

20mm球囊预扩张

置入沛嘉26mm瓣膜

瓣膜释放后主动脉弓造影

瓣膜成功释放后，撤出22F输送鞘，使用室缺封堵器封堵动静脉瘘，并用球囊于腹主动脉端塑形封堵器。

入路封堵

封堵器释放后造影显示封堵效果良好，无明显出血。

封堵器释放后

腹主动脉造影

封堵器释放后

下腔静脉造影

专家简介

冯沅教授

四川大学华西医院

主任医师，博导，华⻄医院⼼内科先⼼病亚专业组⻓，中华医学会⼼⾎管病分会结构性⼼脏病学组委员，中国医师协会结构性⼼脏病学组委员，四川省⼼脏瓣膜联盟副主任委员，亚洲⼼脏瓣膜病学会中国分会⼼脏瓣膜病介⼊治疗技术学术委员会常委。曾任中华医学会⼉科学⼼⾎管学组新⽣⼉⼼脏协作组副组⻓及中华医学会⼼⾎管病分会第 10 届委员会肺⾎管病学组委员。临床经验丰富，诊疗技术⽔平突出，擅⻓结构性⼼脏病（先⼼病、瓣膜病、肺⾎管病、肺动脉⾼压）介⼊诊疗。领先开展多项新技术和挑战、危重症介⼊手术，⾼质量完成/指导完成从新⽣⼉到超⾼龄患者的各种先⼼病、肺⾎管介⼊⼿术 8000 台，以及瓣膜病介⼊2000 多台。已发表 SCI ⽂章 50 多篇（IF300+），受邀在国内、国外数⼗家著名⼼脏中⼼指导开展结构性⼼脏病介⼊⼿术。获得 2019 年四川省科技进步⼀等奖，2017 年获四川省医学会医学科技⼀等奖。