疑难病例 | 5月10日 厦门大学附属心血管病医院 寻踪觅源：一例主动脉瓣狭窄合并心衰患者的诊疗之路

患者69岁，男性，于2022-05-08就诊我院。

主诉：反复胸闷1年余，加重伴气促2月。

现病史：

2020年09月10日因突发胸闷就诊我市某医院，诊断“急性下壁心肌梗死”，冠脉造影示“右冠优势型，LAD、LCX大致正常，RCA远段完全闭塞”，于RCA植入支架一枚。住院期间发现阵发心房颤动，行心脏彩超示：左室节段性室壁运动异常，左房增大，左室壁增厚，主动脉瓣钙化，主动脉瓣中度狭窄伴轻度反流，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流伴肺动脉高压（中度），左室整体收缩功能减退，左室舒张功能减退（LVD48mm LA47mm EF45% IVS12mm LVPW12mm AV2.8m/s PPG32mmHg MPG17mmHg AV-EOA1.0cm^2）。出院后规律抗凝及冠心病二级预防药物治疗，日常一般情况尚可。

2021年3月患者于感冒后出现气促、呼吸困难，就诊当地县医院，查肌钙蛋白I 0.03ng/ml，NTproBNP 1900pg/ml，肌酐108umol/L，心电图示：窦性心动过速、频发室性早博，心脏彩超示：左房增大，室间隔增厚，左室收缩、舒张功能下降，主动脉瓣中度狭窄，EF34%，肺部CT提示：双肺炎症并肺水肿，考虑“急性心力衰竭合并肺部感染”，予利尿、抗栓、控制血压血糖、抗心室重构、抗感染等药物治疗后症状改善，出院后坚持用药。（出院带药：利伐沙班 + 氯吡格雷、瑞舒伐他汀、诺欣妥、倍他乐克、螺内酯、呋塞米）

2022年3月患者再次出现活动后气促不适，活动耐量明显下降，再次就诊外院，查NT-ProBNP 6753pg/ml，心电图示：快速型心房颤动，心脏彩超示：左房增大，左室壁运动幅度减低，主动脉瓣轻度狭窄伴中度反流，二尖瓣轻中度反流，三尖瓣少量反流，少量心包积液，左室整体收缩功能减退，左室舒张功能减退（LVD48mm LA49mm EF24% IVS11mm LVPW9mm AV2.2m/s PPG20mmHg），考虑慢性心功能不全急性加重，予利尿、强心、抑制心肌重构、调脂、抗凝、控制心室率等治疗后症状改善。但出院后仍反复有胸闷、气促发作，外院建议行ICD置入，遂至我院进一步就诊。

既往史：

既往高血压病史20余年，糖尿病病史6年，现规律用药治疗。

半年前发现左肺下叶占位，于2021.11.16行“左肺下叶切除术伴淋巴结清扫术”，术后病理回报“浸润性腺癌”，后定期复查肺部CT无进展。

有“脑梗死”病史，无遗留肢体无力、言语含糊等脑梗后遗症。

个人史：吸烟，约30年，已戒烟20年；偶尔饮酒。