方臻飞：TAVR术中脑保护-未被满足的需求

在PARTNER 1研究中，TAVR术后30天卒中发生率为5.5%，1年卒中发生率8.3%。

SAVR术后30天卒中发生率为2.4%，1年卒中发生率4.3%。但该研究分为PARTNER 1 A和B，其中B组是外科不能做手术的这一类患者，本身具有年龄大、卒中风险较高的特点。

在PARTNER 1&2研究中，经股动脉TAVR术后30天主要卒中事件发生率低于SAVR（2.2% VS 3.9%，P=0.018）。2011-2017年10万患者的回顾性研究，TAVR术后30天所有卒中事件发生率为2.3%。

TAVR术后卒中vs非卒中的死亡率：30天15.7% VS 2.6%，1年29.4% VS 13.9%，3年47.1% VS 35.7%。

由此可见，TAVR术后发生有临床意义的卒中比没有发生卒中的30天、1年、3年和5年的死亡率都是显著增加的，这也提示我们应该高度关注TAVR术中的脑保护，减少卒中的发生。

急性栓塞（A、B）的主要原因跟导丝、导管进出，预扩张、后扩张，瓣膜植入有关。栓子来源有血管壁或瓣叶上的斑块，血管壁损伤后形成的血栓，导丝、导管表面形成的血栓，导管表面涂层、心肌组织、空气栓塞。

亚急性栓塞（C）的主要原因跟自体瓣膜结构改变，假体瓣膜的存在，提供了血栓形成的附着点；以及自体瓣膜贴近主动脉壁，新发心房颤动，导致了血流动力学改变有关。栓子来源有自体瓣膜病灶上形成的血栓，假体瓣膜内形成的血栓，左心房形成的血栓。

EED

2010年FIM首次临床应用。2014年PROTAVI-C Pilot 研究证实EED可以减小病灶范围，但它无法预防TAVR术中脑部微栓塞或减少新发的DW-MRI病灶。EED设计优点是网兜设计全覆盖，设计不足是形态不能完全贴合主动脉弓，无法捕获栓子，导致其它部位栓塞。

Triguard

2020年获CE认证，器械技术成功率71%，全脑血管保护率60%。2021年REFLECTⅡ研究发现，相对于对照组可明显减少脑缺血病灶的数量，增加主要血管并发症发生率，无法减少30天卒中事件和死亡事件。设计优点是网兜设计全覆盖，较好贴合正常主动脉弓。设计不足是无法适应主动脉三角弓等解剖，无法捕获栓子，导致其它部位栓塞。

Sentinel

Sentinel是唯一同时获CE和FDA认证的CEP，捕获99%的栓子，栓子直径大多数为150-500μm。所捕获的栓子大多数是急性血栓或者动脉壁、瓣膜、钙化组织。设计优点是不受主动脉弓形态限制，不影响瓣膜输送，可捕获栓子。设计不足是无法保护左侧椎动脉，无法匹配所有直径的血管。

2018-2019年TVT注册研究，仅5%-13%的TAVR术中使用CEP，但有逐年增加的趋势。原始数据分析显示CEP对在院卒中事件或其它结局没有影响，倾向性匹配分析显示CEP可轻微降低卒中发生率（OR值降低18%，350例中有1例可预防卒中的发生）。

已经发表的PROTECTED RCT研究（Sentinel），入选了2020.2-2022.1期间51个中心的3000名患者，按照1:1分组进行研究。主要终点是TAVR术后72小时内或出院前卒中发生。结果显示CEP组与对照组的TAVR术后72小时内或出院前卒中发生率无显著差异；但CEP组可观察到致残性卒中发生率显著降低，尤其在缺血性卒中（1a类）方面。

该研究也提示我们是考虑对所有患者都进行脑保护，还只是选择性的对高危患者进行脑保护。此外，为了达到统计学意义上的差异，3000名患者在数量上不算小数，或许如何从中挑选高危获益的患者对临床试验的设计和指导会有更加重要的作用。

针对Sentinel使用的述评

Gianluca Tiberti：TAVR脑保护装置仅在术中使用，未能预防亚急性脑栓塞事件，CEP装置的作用可能被低估。

Shadamu Yusuying et.al：Sentinel网孔直径为140微米，无法阻挡微小栓塞，与对照组相比无临床症状卒中发生率难以得出差异。

Wilko Reents et.al：镇静或麻醉药物使TAVR卒中不易察觉，可能会低估对照组早期卒中的发生率；缺血性卒中由炎症、凝血、栓塞等多种因素组成，而CEP仅能针对栓塞一种病因。

混杂高危因素

不同患者TAVR术中卒中发生风险是存在差异的。研究显示年龄大于85岁、CVA或TIA病史、CKD4-5期、瓣口面积小于0.7平方厘米是卒中的危险因素。这些混杂因素的存在不得不让RCT的样本量一步一步扩大。

设计缺陷

产品不能覆盖整个主动脉弓的结构，器械存在缺陷。

1.研究TAVR相关卒中的危险因素，包括CTA的解剖特征，建立风险预测模型，对卒中高风险的患者行CEP，在真实世界中取得更优结局。

2.通过风险评分进行TAVR卒中危险分层，对不同危险分层的患者进行CEP的随机对照临床试验，以得到优效结论，可以更好地指导临床实践。

3.优化设计CEP器械，使其捕获的栓子更多，能捕获更微小的栓子，能保护更多的血管，又不影响手术器械的操作和增加缺血性脑卒中的风险。

TAVR术后的致残性卒中是一种严重的并发症，可使死亡风险显著增加4-5倍。CEP是一种通过捕获从主动脉弓和升主动脉脱落的微栓子来保护大脑血管的装置，目前的临床证据表明，CEP可以有效降低TAVR术后72小时内致残性卒中的发生率。目前尚没有足够的证据支持在TAVR中常规使用CEP，未来需要更多的RCT评估CEP在TAVR中的安全性和有效性，以及其对患者的临床结局的影响。

 专家简介 

方臻飞 教授

中南大学湘雅二医院

中南大学湘雅二医院心血管内科主任医师、教授、博士生导师。2007年和2013年分别作为访问学者赴法国Caen大学和美国马里兰大学交流学习。主要从事冠心病、结构性心脏病、肺动脉高压的基础与临床研究。擅长心血管危重病的治疗和抢救，完成中南地区首例TAVR植入，中南地区首位TAVR手术督导专家。完成国内首例心脏破裂介入封堵术。国家卫计委冠心病、先心病介入治疗培训导师。每年完成各类心脏介入手术1000余台。曾多次赴肯尼亚、马来西亚、印度尼西亚、埃及等国进行技术援助与讲学。主持或参与国家自然科学基金面上项目3项，卫生部临床学科重点项目1项，参与或主持多中心临床试验20余项。发表论文近50篇，其中SCI论文30余篇。获湖南省科技进步奖3项，湖南医学科技奖2项，中南大学医疗新技术成果奖3项。担任中华心血管病学会结构心脏病学组委员，中国医师协会心血管病分会肺血管组学委员，湖南省心血管病分会结构性心脏病学组副组长，湖南省心血管病分会冠心病学组副组长等职务。