不止“植入”，更求“精准”丨影像学指导下的TAVR优化定位——方臻飞教授

● 三叶瓣或Type1型二叶瓣：三窦底确定虚拟瓣环平面定位法。

● Type0二叶瓣：仅有两个冠窦最低点，无法确定瓣环平面。

测量策略①：面积最小法

测量策略②：主动脉同轴法

既往，采用右窦中心位较多，在右窦中心位置上，三个窦是均匀展开的，在球扩瓣时代多采取此位置。目前，应用自膨瓣时采取比较多的是左右重叠位。对于Type0二叶瓣，多采用双窦展开位来进行释放指导。

主动脉根部造影确认三窦底平齐；置猪尾导管于窦底标记；注意瓣叶厚度和窦底钙化团块。

TAVR定位要考虑患者病变类型，如评估病变是以钙化增生为主还是瓣叶增厚为主，或者对于反流患者不同的锚定方式下要确定病变类型。

锥形窦部：定位平面靠上；喇叭形窦部：定位平面靠下。

钙化程度以及钙化分布都会影响植入整体策略的设计，如环上结构钙化越重，定位平面越高。

冠脉风险越高，定位平面越低。

横位心定位特点：初始定位时需偏高；可回收位时小弯侧深；完全释放后自适应调整。

自膨胀式瓣膜定位特点：多次机会；可调整范围大；释放过程可控。

球囊扩张式瓣膜定位特点：一次机会；见微知著；释放过程不可控。

根据不同瓣膜设计，在植入过程中瓣架大小、植入策略会有相应变化。

Step1：Pre-deployment 预释放

Step2：Location 初始定位

Step3：Deployment 瓣膜展开至工作位

Step4：Evaluation 评估

Step5：Release 脱钩

Step5+1：Recapture 回收调整

投照角度微调，调整Mark点齐平。

预释放：使输送器胶囊部最远端与瓣架底端齐平。

初始定位：根据瓣架底端与无冠窦底猪尾判断。

①常规瓣环下0-2mm左右植入深度为起始位置进行释放。

②瓣上限制严重、横位心等患者，也可根据解剖情况选择瓣上作为起始位置。

③针对于某些特殊病变，可采用可回收功能对最佳锚定点进行尝试，调整起始位。

术者团队间配合，保证瓣膜系统（输送器、瓣膜、超硬导丝）的稳定性。

初始定位后进行瓣膜展开，首先强调的是“慢”过程，因为自膨瓣被胶囊束缚，在缓慢释放过程中，瓣膜支架逐步展开，会与锚定组织进行接触，在此基础上，同时逐步观察血压变化，甚至可以给予适当的起搏，以降低血压对瓣体支架的冲击。当整个瓣叶完全接触后，会影响到瓣膜，在这种情况下，可以进行相对地快速释放，释放到工作位，使瓣膜进行工作，从而达到血流动力学稳定。

当瓣膜释放到工作位展开后，此时瓣膜还没有完全释放，需要进行一个回收的过程，在这个过程中首先进行评估。

植入深度评估前，需保证假体瓣膜底边平行以消除视差保证评估效果。根据术前CT评估角度，调整为左冠切线位，评估冠脉灌注情况。

另TEE辅助评估：TEE下长轴（120°-135°）初步评估瓣膜植入深度，尤其是对二尖瓣前叶影响；TEE下短轴（45°-60°）初步评估瓣周漏及瓣膜展开形态。

评估“2”个体位（左右重叠位、右窦中心位），“4”项评估内容（植入深度、冠脉灌注、瓣膜形态、同轴性）。

释放过程中还要评估其同轴性，判断是否有移位，因为最终释放时会有顺轴向转位同时小弯侧上收的过程，导致整体位置出现变化。

脱钩前瓣膜移位风险评估：

Oversize：Oversize率足够，瓣膜压缩明显，瓣膜锚定力稳定。

同轴性：同轴性好，张力相对小，脱钩时瓣膜移位风险相对较小。

无冠瓣锚定：无冠瓣锚定力强，瓣膜脱钩移位风险相对较小。

辅助锚定结构：辅助锚定力强，降低瓣膜脱钩移位风险。

①完成评估后，可在瓣膜脱钩前，轻推瓣膜，判断稳定性，同时减少系统张力，部分优化瓣膜方向。

②缓慢释放瓣膜后1/3部分，依次完成脱钩，根据评估结果判断脱钩时是否需要起搏。

③整个过程注意术中导丝与瓣膜系统的张力，避免张力过大影响瓣膜位置。

④完全释放后多体位造影检查，同时超声评估最终效果。

①全回收再次跨瓣：瓣膜选择尺寸不合适，瓣膜植入过高或者上跳，有潜在冠脉阻塞风险等情况需要全回收，再次原位跨瓣。

②微回收调整：植入略深时，微回收瓣膜，并带有张力提拉瓣膜至稍上移，立刻再释放到瓣膜工作位，进行二次评估。

③部分回收重新定位：如果植入过深，可部分回收系统，在瓣膜能提拉时，进行提拉操作，调整位置，然后快速再释放。

A.锚定力、同轴性好，移位风险低：缓慢脱钩，第一个钩脱完后，顶输送器，卸张力，脱后两个钩，全程控制导丝，避免张力过大带动Tip头跳出引起瓣膜移位。

B.大弯侧钙化重、同轴性欠佳，释放稳定，移位风险低，关注左右窦植入深度：左右窦偏深时，回收调整，安全的情况下顶导丝，调整同轴性后再释放，或提高初始释放位置，避免左右窦侧植入深度偏深。

C.大弯侧钙化轻或同轴性欠佳，存在一定下滑风险：可在快速起搏下，降低舒张压对瓣膜作用力后，缓慢、逐个脱钩，全程控制导丝，避免张力过大带动Tip头跳出引起瓣膜移位。

D.根部锚定力弱+同轴性欠佳，下滑风险大，若瓣膜有明显压缩，则选择快速起搏，降低舒张压后逐个脱钩，若瓣膜压缩不明显，可回收调整同轴性后，快速起搏+呼吸控制下一次释放。

在释放的基础上，目前又强调“Alignment”。对于自膨瓣的缝合缘，理想状态是缝合缘的位置不影响冠脉，目前重点强调瓣膜的植入方向问题，主要目的是减少缝合体对冠脉通路的影响，从而达到最优化的治疗目的，不仅做到近期精准植入，而且远期对该患者进行再次干预时也能达到最佳效果。

 

专家简介

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方臻飞

中南大学湘雅二医院心血管内科主任医师、教授、博士生导师。2007年和2013年分别作为访问学者赴法国Caen大学和美国马里兰大学交流学习。主要从事冠心病、结构性心脏病、肺动脉高压的基础与临床研究。擅长心血管危重病的治疗和抢救，完成中南地区首例TAVR植入，中南地区首位TAVR手术督导专家。完成国内首例心脏破裂介入封堵术。国家卫计委冠心病、先心病介入治疗培训导师。每年完成各类心脏介入手术1000余台。曾多次赴肯尼亚、马来西亚、印度尼西亚、埃及等国进行技术援助与讲学。主持或参与国家自然科学基金面上项目3项，卫生部临床学科重点项目1项，参与或主持多中心临床试验20余项。发表论文近50篇，其中SCI论文30余篇。获湖南省科技进步奖3项，湖南医学科技奖2项，中南大学医疗新技术成果奖3项。

担任中华心血管病学会结构心脏病学组委员，中国医师协会心血管病分会肺血管组学委员，湖南省心血管病分会结构性心脏病学组副组长，湖南省心血管病分会冠心病学组副组长等职务。