方臻飞教授：TAVR术后冠脉堵塞及冠脉入路管理

一、TAVR术后CO概述

根据VARC-3的定义，TAVR术后CO为：在手术室、住院期间或随访时发生的左主干或右冠状动脉开口的阻塞，并通过血管造影诊断。若出现延迟性CO，必须排除已存在的冠状动脉疾病的进展或支架内再狭窄。

CO在TAVR术后较为少见，发生率约为0.3%～1.3%。最新发表的一项西班牙多中心前瞻性注册研究表明，2009-2021年间，CO的发生率未发生明显变化；参与研究的13675例患者中，共115例患者发生CO，其中21例进行了冠脉保护，96例发生于TAVR术后即刻。

图1 2009-2021年间TAVR术后CO发生率

尽管CO的发生率不高，但是一旦发生，极可能造成致命性后果。发生CO的患者主要表现为心肌梗死、心脏骤停或休克、不稳定性心绞痛等。患者发生CO后死亡率显著增高，西班牙前瞻性注册研究结果显示，虽然发生CO患者的年龄、性别、BMI、心功能、LVEF、瓣中瓣等因素与未发生CO的患者有显著性差异，但经过倾向性匹配后，发生CO的患者死亡率显著高于未发生CO的患者（匹配组）。因此，对于CO这一并发症，临床应引起高度重视。

图2 倾向性匹配后，CO患者与非CO患者的死亡率比较

TAVR术后引起CO的主要原因包括冠窦容积过小，瓣叶阻塞开口；窦冠交界处低，瓣叶封闭冠窦；瓣叶钙化团块阻塞冠脉开口；覆膜区或裙边阻断冠脉血流；“烟囱”支架与瓣膜支架挤压造成冠脉开口阻塞；术后抗凝相关因素等。

二、TAVR术后CO的风险评估

基于CO具有致命性，做好风险评估是预防TAVR术后CO的重要手段。临床上常用的评估方法是CT血管造影（CTA）。《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020更新版）》强调，CO风险相关因素包括瓣叶、主动脉窦、经导管瓣膜等，术前CT评估应从瓣叶情况、主动脉窦解剖及拟置入的瓣膜特性三个方面综合考虑。

图3 采用CTA进行CO风险评估

CO的风险评估并不局限于术前，术中同样需要。术前评估的手段除了CTA外，还可以采用3D打印辅助评估。术中可以采用球囊预扩张、瓣膜功能位造影等方法来进一步判断CO风险，以增加评估的精准度。以下动图显示了术中评估CO风险：

①球囊预扩张，左冠脉不显影，提示左冠具有发生CO的高危风险。

动图1 球囊封闭左冠窦，左冠脉不显影

②右冠瓣膜释放过程中，瓣膜封闭右冠窦，右冠脉不显影，提示右冠发生CO的风险极高。值得注意的是，在实际手术操作过程中，应该高度关注瓣膜释放对诱发CO潜在的风险。

动图2 瓣膜封闭右冠窦，右冠脉不显影

三、TAVR术后CO的预防策略

在重视CO风险评估的同时，也要做好CO的预防策略。为更好地预防CO的发生，整个预防策略应该贯穿于手术全程。

四、TAVR术后CO的干预策略

❖ 冠脉保护策略

临床上对于CO高危风险患者，一般会施行冠脉保护策略。目前应用最多的是“烟囱”支架技术，即将冠脉支架远端放置于冠脉内，近端放置在主动脉壁与TAVR瓣膜支架之间，使得整个支架形似“烟囱”，以避免人工瓣膜或者自身瓣叶覆盖遮挡冠脉开口，保证冠脉的血供。

图4 “烟囱”支架技术实施步骤示意图

实例：

❖ 冠脉阻塞后补救策略

对于已经发生CO的患者，补救策略有补救性“开窗”技术、“潜望镜”技术、外科开胸搭桥术等。

1.补救性“开窗”技术

目前有专家推荐，相对于“烟囱”支架技术，可能“开窗”技术更适合患者本身的血流动力学，以及避免瓣膜支架对冠脉支架的影响。

实例：

2.“潜望镜”技术

此技术类似于“烟囱”技术，是将冠脉支架预置于降主动脉并平行于瓣膜支架，是针对于球扩瓣的一项技术。

3.BADILICA技术

BADILICA技术即通过电刀或导丝将原外科生物瓣的瓣叶进行切割，预防外科生物瓣瓣叶在术中覆盖冠脉开口。此项技术在欧美国家使用较多，国内开展较少。

4.电灼再通技术

以一例病例说明：患者TAVR术后合并左右冠脉开口慢性闭塞，左冠脉由术前存在的LIMA桥供血。主动脉瓣植入后瓣叶封闭了冠脉开口，无法正向开通冠脉，只能通过LIMA桥建立左冠脉逆向通路，再通过左冠建立右冠脉逆向通路。此技术关键在于将导丝通电后逆向灼穿瓣叶，成功建立轨道，开通双冠脉。

TAVR已经成为外科手术中高危或者高龄AS患者的一线治疗手段，在全世界广泛普及。当前，TAVR的适应证在不断拓展，低危、低龄逐渐成为主流，据TCT 2022报告显示，在全美65岁以下接受主动脉瓣置换术患者中，TAVR占比逐年增加，2021年占约近半数（47.5%）。将来会有越来越多的AS患者接受TAVR治疗。在此背景下，临床应更多地考虑TAVR术后冠脉入路管理的问题。众所周知，AS与CAD有共同的危险因素，包括年龄、性别、高脂血症、炎症因子激活等，因此AS与CAD并发的概率较高，在多项TAVR的主要研究中，CAD发病率达到了44%-75%。即使患者在TAVR治疗时没有合并CAD，但后期合并CAD的风险也非常高。那么在TAVR术后不光要高度关注人工瓣膜衰败，冠脉入路管理也是不容忽视的问题。

球扩瓣因其瓣架高度较低，后续处理冠脉相对容易，但是目前自膨瓣TAVR术后冠脉入路管理面临诸多问题，如原生瓣叶遮挡，经导管瓣叶对合缘遮挡，瓣架网眼遮挡等，为再次冠脉介入造成极大困难。

图5 瓣叶对合缘未遮挡或遮挡冠脉开口示意图

TAVR术后冠脉入路管理方案——对合缘对齐技术

为解决这些问题，临床提出了对合缘对齐技术，即通过调整输送系统方向使生物瓣与原生瓣膜对合缘相对齐。其中，对合缘指的是原生或人工瓣膜相邻瓣叶的结合部位。生物瓣与原生瓣膜对合缘对齐程度取决于冠状动脉孔口和生物假体连合处之间的角度，旨在获得0°～15°。相反，对合错位根据与自然连合的偏差进行分级，分为轻度（15°～30°）、中度（30°～45°）和重度（45°～60°）。

图6 TAV对合缘对齐程度

在TAVR期间实现对合缘对齐，可以让未来的冠状动脉通路更通畅，切实解决自膨瓣TAVR后二次入路困难。据相关研究报道，使用对合缘对齐技术后，左主干与对合缘重叠率由66%降至15.7%，右冠脉与对合缘重叠率由51.1%降至7.1%。可见对合缘对齐技术显著减少了潜在遮挡，使后续冠脉处理变得更加方便。

对合缘对齐技术的步骤

1.将冲水口保持在3点钟方向(背向术者)；

2.瓣膜胶囊至降主动脉时，调整显影帽至主动脉大弯侧；

3.三窦共平面角度检查显影帽的位置，显影帽如位于主动脉大弯侧或中心前位，则为对合缘技术标准体位，如位于主动脉小弯侧或中心后位，则需将瓣膜退至降主动脉再次调整显影帽位置；

4.释放瓣膜后，瓣膜花冠顶部的C形环将位于与显影帽相对的主动脉小弯侧；

5.由于C型环与瓣叶对合缘位于同一方向，而三窦平齐位时主动脉小弯侧为原生左右瓣叶对合缘的方向，因此可实现经导管瓣膜的对合缘与原生瓣膜对合缘对齐。

不同类型TAV的冠脉通路管理

于球扩瓣而言，其本身瓣架小，支架网眼大，对合缘面积小，实现对合缘技术意义有限，但有利于BASILICA技术。而于自膨瓣而言，因其有花冠，网眼密集，对合缘面积大，实现对合缘技术后可提高冠脉通路建立成功率，减少操作时间。