方臻飞教授：从RCT循证更新看FMR TEER患者选择

• 二尖瓣反流的病因与病变分类

二尖瓣反流主要分为原发性（器质性）二尖瓣反流和继发性（功能性）二尖瓣反流（FMR）。MR依据Carpentier分型可细分为Ⅰ~Ⅲ型。通常认为，Carpentier Ⅱ型多归属器质性二尖瓣反流；Carpentier Ⅰ型中也存在器质性二尖瓣反流，如瓣叶穿孔，但更多的还是FMR，主要与房性二尖瓣反流和非缺血性心肌病相关；而Carpentier Ⅲb型中也是以FMR为主，最常见的病因是缺血性心肌病，在TEER治疗中较为多见。

• 二尖瓣反流的流行病学

梅奥医学中心发布的相关数据显示，目前FMR与DMR的比例约为7：3，FMR的发生率与心力衰竭存在显著相关性。此外，在FMR的研究领域中，室性FMR（vFMR）和房性FMR（aFMR）备受关注，研究表明，vFMR具有更强的病理抑制特性，患者的发病年龄也普遍偏高。

从临床治疗的整体情况来看，即使在原发性二尖瓣反流病例中，通过外科修复或其他干预手段进行治疗的比例仅为37%，这一数据充分表明，相当数量的患者未能及时获得有效的临床治疗。

• 二尖瓣反流的自然病程

二尖瓣反流在心力衰竭的整个病理进程，尤其是心肌重构过程中起着关键作用。因此，对于临床医生而言，精准选择合适的干预时机，不仅直接关系到患者左心室的重构进程，更对其病情的发生、发展及预后产生重要影响。

FMR—循证基石与指南推荐：
COAPT研究

COAPT研究是首个证实TEER应用于FMR安全性和有效性的研究。该研究共纳入614例患者，按照1:1的比例随机分配至器械治疗组和对照组。研究明确了适合接受TEER治疗的FMR患者特征：即接受指南指导的药物治疗（GDMT）后仍存在症状的中-重度/重度二尖瓣反流患者，且需符合3个“70”原则，具体为：①左心室射血分数（LVEF）处于 20%~50% ；②左心室收缩末期内径（LVESD）≤70mm；③肺动脉收缩压（PASP）≤70mmHg。

研究结果显示，安全性方面，2年随访数据显示，器械相关并发症的免发率达到96.6%，显著高于试验预设的性能目标（94.8%），有力证实了TEER技术的卓越安全性。有效性方面，2年随访结果表明，器械组的心衰再住院率显著降低（35.8% vs 67.9%，风险比 HR 0.53），全因死亡率同样显著下降（29.1% vs 46.1%，HR 0.62）。

因此，基于COAPT研究的主要结果及临床实践经验，2020年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）瓣膜指南将适用于类似COAPT研究特征患者的TEER治疗推荐等级从Ⅱb级提升至Ⅱa级，证据水平为B-R。其适应证推荐为：对于因左心室收缩功能不全（LVEF＜50%）导致的慢性重度继发性二尖瓣反流且持续存在症状的患者（无论纽约心脏协会NYHA分级如何），在接受充分的指南推荐的心力衰竭药物治疗后，经食管超声确认解剖结构合适，同时满足LVEF在20%~50%、左心室收缩末期内径≤70mm、肺动脉收缩压≤70mmHg的条件下，推荐采用TEER治疗。

此外，该指南还提出了COAPT标准：（1）二尖瓣反流程度需达到3+及以上；（2）患者症状符合NYHA心功能Ⅱ-Ⅳa 级；（3）在优化药物治疗的基础上，患者左室射血分数需处于 20%~50%，左室收缩期末径＜70mm，且肺动脉收缩压小于70mmHg，以此排除严重右心功能不全的情况。根据这一标准，2020年AHA/ACC指南对FMR的诊断路径进行了优化，着重强调了药物治疗的重要性。指南推荐，在药物治疗及心脏再同步化治疗等基础上，若患者仍存在中重度二尖瓣反流且治疗效果未达理想状态，建议考虑行TEER治疗。

FMR—循证之争： 

Mitra FR研究VS COAPT研究

然而，关于TEER应用于FMR的有效性结果学界始终争论不断。Mitra FR 研究结果显示，器械组治疗未达到预期的有效性，未能证实其相较于对照组存在优效性。事实上，在该研究发表的同一年，基于Mitra FR和COAPT这两项临床研究开展了多项分析。研究结果表明，在 Mitra FR研究中，TEER治疗FMR在降低住院率和死亡率方面与对照组相比无明显差异；而 COAPT研究则显示，TEER治疗在上述指标上具有显著优势。

深入分析发现，两项研究的入组患者标准存在明显差异。Mitra FR研究入组患者的二尖瓣反流程度相对较轻，且左心室收缩末期内径增大，呈现成比例的心脏扩大；而COAPT研究入组患者的二尖瓣反流程度更重，左心室收缩末期内径虽有增大，但未达到成比例扩大的程度。此外，COAPT研究组患者接受了更多优化药物治疗，而Mitra FR研究则在试验过程中对治疗方案进行持续优化。在1年随访中，COAPT研究组二尖瓣反流减少程度优于Mitra FR研究组，反流程度分别降低5%和17% 。这些结果提示，在临床实践中，选择与COAPT研究入组标准相似的患者，TEER治疗可能获得更好的疗效。

FMR—循证更新：COAPT 5年研究、

RESHAPE HF-2研究、
MATTERHORN研究

• COAPT研究5年随访结果

2023年，COAPT研究在《新英格兰医学杂志》发表了5年随访结果。该研究结果显示：①在接受最佳药物治疗后仍存在症状的心力衰竭合并重度FMR患者中，应用MitraClip进行TEER安全性良好，可降低心力衰竭住院发生率，并显著改善患者5年随访期间的生存率；②在所有预设亚组中，无论患者年龄、性别、MR严重程度、左心室功能和容积、心肌病病因以及手术风险如何，上述结局均保持一致；③在5年随访期内，患者的症状状态（NYHA心功能分级）得到明显改善，MitraClip治疗能够持久修复二尖瓣反流；④对照组患者在交叉接受 MitraClip治疗后，其预后显著改善，与初始即接受MitraClip治疗的患者预后相近。

• RESHAPE HF-2研究

RESHAPE HF-2 研究是于2024年欧洲心脏病学会（ESC）会议上发布的一项重要研究。作为第3项随机对照试验，该研究进一步证实了TEER应用于FMR治疗的优效性。与COAPT、Mitra-FR研究不同，RESHAPE HF-2研究入组患者群体的反流程度和左室重构程度相对更轻。研究结果表明，在1年随访期内，相较于药物治疗组，器械治疗组在住院率和死亡率方面具有显著优势。同时，在安全性方面，该研究再次证实TEER是一种安全性极高的微创手术，器械相关不良事件仅4例（发生率1.6%），包括2例血肿、1例心包积液和1例右心房穿孔。

• MATTERHORN研究

MATTERHORN研究旨在对比TEER与外科手术的治疗效果。该研究共纳入208例患者，并按照1:1的比例随机分配至TEER组和外科手术组。研究结果证实，对于心力衰竭合并功能性二尖瓣反流的患者，TEER的安全性优于外科手术，有效性与外科手术相当，再次彰显了TEER卓越的安全性。