方臻飞教授:瓣膜血流动力学表现对患者长期临床结果的影响

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经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是一种革命性的医疗技术,彻底改变了重度主动脉瓣狭窄患者的治疗,已成为65岁以上患者的主导疗法。虽然TAVR瓣膜与外科主动脉瓣置换术(SAVR)瓣膜相似,但却具有不同的设计和性能指标,尤其国内以自膨瓣为主,相对来说是环上瓣的设计,因此,在考虑血流动力学因素时,TAVR和SAVR可以做长期对比,但整体上却不能将TAVR瓣膜视为SAVR瓣膜的“类效应”。近期,中南大学湘雅二医院方臻飞教授“瓣膜血流动力学表现对患者长期临床结果的影响”报告并强调,目前,我们还是要重视即刻血流动力学的变化,将经导管心脏瓣膜(THV)性能与晚期临床结局相关联,这对于TAVR患者全生命周期管理至关重要。

TAVR手术团队在选择患者时,需要综合考虑结构性心脏病专家、心脏外科医生的专业意见,选择合适的瓣膜类型(外科或介入、球扩瓣或自膨瓣),并尊重患者的价值观和偏好,以确保手术的成功和患者的满意。此外,在初始生物瓣膜假体选择上,也应关注瓣膜性能和生理瓣膜定位的因素,若患者相对年轻且有更长的生命周期,还应优化第一例植入物,并制定未来计划。由此可见,患者选择和瓣膜假体选择贯穿患者全生命周期管理过程的始终。

 

 

 

心脏团队关于低风险主动脉瓣置换术(AVR)方法的决策

 

在整体决策方面,基于低危患者的不同长期管理目标,其优先级应综合考虑患者手术过程的成功指标和长期生命周期的管理指标。

 

 

 

TAVR在当代的影响

 

关于TAVR手术在当代的影响,包含3个基本支柱,即心脏团队、影像引导治疗和全生命周期管理。在心脏团队方面,需要关注多学科专业知识,并且在患者选择上至少是1A类指南适应证,做到整体规划手术方案和长期随访护理,以及针对具体症状(例如心力衰竭)进行定制诊疗;在影像引导治疗方面,需要经过严格的培训,在初步检查上要选择超声/CT,术前还应制定详细的患者筛查和手术计划,并基于病例指导,及时预防并发症的发生,进行长期的术后随访评估;在全生命周期管理方面,要关注慢性疾病(自体和医源性),年轻患者手术顺序选择,决策和患者偏好以及结局持久性的相关问题。

 

 

 

生物瓣膜假体功能障碍(BVD)和衰败

 

BVD和生物瓣膜假体衰败在病因和严重程度上有所区别,因此,在诊断和治疗这两种情况时,需要综合考虑这些因素,制定个性化的治疗方案。

 

最早在2017年,EAPCI-ESC-EACTS共识文件将BVD分为结构性瓣膜退化(SVD)、非结构性瓣膜退化(NSVD)、临床瓣膜血栓形成和感染性心内膜炎四大类。

 

2021年,VARC-3又更新了关于外科和THV BVD的标准化定义,即首先要确定功能障碍的病因(属于哪种类型),其次要评估压差和中心性反流,以及引起血流动力学的情况,并进行三期分级;最后要确定临床相关后遗症,是否引起严重的血流动力学障碍。

 

目前来讲,临床上使用的瓣膜越来越多,但更多的还是强调自膨瓣和球扩瓣的选择,其中瓣膜性能又是重中之重。欧美主要使用Evolut R/PRO/FX和SAPIEN 3 Ultra两款瓣膜,国内则使用Venus和VitaFlow瓣膜比较多。

 

Evolut是临床上使用较早的一款自膨瓣,其经导管的瓣架设计充分考量了血流动力学和耐久性的需求。而且,Evolut环上自膨瓣的瓣叶高吊设计能够降低40%的瓣叶压力。

 

早期关于瓣膜性能的研究,在随访5年时发现CoreValve环上自膨瓣在平均瓣口面积和平均压差方面相较外科有更好的表现。

 

在美国研究重点关注“极高风险”和“高风险”患者时,2010年NOTION研究关注了280例“所有类型”患者,且使用的是未经重新取回或AOA抗钙化治疗的第一代CoreValve THV器械,研究结果显示长期血流动力学结果以及瓣膜结构和瓣膜衰败情况均优于外科手术。

 

 

 

如何将即时瓣膜性能(压差)转化为持久的临床获益?

 

《美国心胸外科年鉴》杂志的一篇研究发现,接受AVR的12569例患者中,有354例在术后进行了再植入。研究表明残留压差越高,再植入风险越高;而且,再植入风险随年龄增加而降低,特别是在残留压差较高的年轻患者中,这种情况愈发显著。

 

另一项研究统计了残留压差对死亡率的影响,发现1年和5年的全因死亡率在SAVR和TAVR之间无差异。但是,残留压差越大,死亡率越高。

 

 

 

我们需要确定SVD具有临床意义

 

实际上,残留压差的影响也是对瓣膜整体功能情况的反应。因此,我们需要确定SVD(由TTE确定)的临床意义。

 

一项RCT研究对比了CoreValve TAVR VS外科手术的数据,发现5年内压差持续降低。SVD定义为:(1)出院时或30天至最后一次超声心动图检查时平均压差增加10mmHg或以上,最终平均压差20mmHg或以上,或(2)新发中度或重度瓣膜假体内主动脉瓣反流或增加1级或以上。

 

随访5年时,对比两组数据可以发现,外科手术相较TAVR手术有更高的SVD发生率,而且SVD在小瓣环的患者中比例更高,此外,还可发现瓣膜SVD与5年死亡率直接相关。

 

由此可见,当瓣膜发生假体功能障碍或SVD时,与患者死亡率直接相关。

 

 

 

我们需要证明早期生物瓣膜表现会影响晚期临床结局

 

一般来讲,结构性瓣膜退化发生在AVR术后的数年间或10年以后,会引起瓣膜钙化、损坏或无法正常工作;非结构性瓣膜功能障碍可能在AVR术后即刻发生,虽然瓣膜未损坏,但孔口不够大,不能为患者提供足够的血流,或边缘周围漏;血栓形成可能在AVR术后任何时间不可预测地发生,会在瓣叶上形成血凝块,限制运动和血流;心内膜炎可能在AVR术后任何时间不可预测地发生,是由生物瓣膜假体的瓣叶被细菌感染造成。

 

 

 

严重PPM的相关因素

 

法国的一项研究统计了2002年至2022年接受TAVR治疗的2117例患者,发现重度PPM(假体瓣膜不匹配)占1.8%,中度PPM占14.7%;与PPM发生独立相关的因素是BSA、小瓣环和球扩瓣的使用。

 

 

 

瓣膜性能对5年临床结局的影响

 

关于人工生物瓣膜性能,当评价TAVR耐久性时,尤其是在预期寿命较长的年轻、低风险患者中,这是一个关键考虑因素。目前,业内尚未对BVD标准进行独立验证,也未进行临床确认。虽然一些研究已经显示了血流动力学SVD的临床意义,但是关于生物瓣膜假体性能的所有组成与长期临床结局之间相关性方面的数据有限。为此,一项关于CoreValve BVD的扩展分析,在接受CoreValve/Evolut TAVI或外科手术的患者中评估了瓣膜性能(通过BVD评估)对5年临床结局的影响。

 

该荟萃分析共纳入了5752例接受瓣膜植入的患者,仅5%的植入患者BVD不可评价。手术RCT的中位(Q1,Q3)随访时间为48.0(22.5,60.2)个月,TAVR RCT为51.2(27.3,60.5)个月,TAVR非RCT为34.3(13.3,55.5)个月。对瓣膜再介入、瓣膜相关死亡和计划外超声心动图进行了专家评估,以确认BVD事件。

 

分析1(RCT):5年内BVD

研究提示CoreValve/Evolut TAVR组患者的BVD发生率显著低于外科手术组患者。

 

关于BVD的组成,研究提示与外科手术组患者相比,CoreValve/Evolut TAVR组患者的BVD风险相对降低43%。

 

按瓣环尺寸列出BVD,研究发现对于小瓣环(CT瓣环直径≤23mm定义为小瓣环)和大瓣环患者,与外科手术组相比,CoreValve/Evolut TAVR组患者的BVD风险较低。

 

分析2(CAS):BVD与5年临床结局之间的相关性

研究发现在出现BVD的患者中,5年时死亡或住院风险显著增加。

 

 

 总 结 

 

 

鉴于THV设计和性能上存在的诸多差异,THV不应再被视为外科瓣膜的“类效应”。通过对比研究发现,Evolut TAVR瓣膜在性能上优于传统的外科手术植入和球囊扩张THV。具体而言,SVD和BVD已明确成为患者5年内死亡率和心血管相关死亡率的独立预测因素。这一发现对于那些预期寿命较长的患者来说,在进行首次THV选择时具有极其重要的指导意义。这不仅关系到患者当前的健康状况,还直接影响到他们未来的生活质量。因此,医生在为这类患者选择THV时,需要综合考虑瓣膜的设计、性能以及患者的长期预后,以确保能够为患者提供最为合适和有效的治疗方案。
 

文中图片均来自授课幻灯

本文为医谱学术原创文章,转载请标注来源

 

 专家简介 

方臻飞 教授

中南大学湘雅二医院

心血管内科主任医师、教授、博士生导师,2007年和2013年分别作为访问学者赴法国Caen大学和美国马里兰大学交流学习。主要从事冠心病、结构性心脏病、肺动脉高压的基础与临床研究。擅长心血管危重病的治疗和抢救,完成中南地区首例TAVR植入,中南地区首位TAVR手术督导专家。完成国内首例心脏破裂介入封堵术。国家卫计委冠心病、先心病介入治疗培训导师。每年完成各类心脏介入手术1000余台。曾多次赴肯尼亚、马来西亚、印度尼西亚、埃及等国进行技术援助与讲学。主持或参与国家自然科学基金面上项目3项,卫生部临床学科重点项目1项,参与或主持多中心临床试验20余项。发表论文近50篇,其中SCI论文30余篇。获湖南省科技进步奖3项,湖南医学科技奖2项,中南大学医疗新技术成果奖3项。担任中华心血管病学会结构心脏病学组委员,中国医师协会心血管病分会肺血管组学委员,湖南省心血管病分会结构性心脏病学组副组长,湖南省心血管病分会冠心病学组副组长等职务

 

 

 

 

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