2023年8月16日，由苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院主办的“心脏瓣膜病介入中心规范化系列培训MDT病例讨论会”走进广东省人民医院，该院心内科、心外科、麻醉科、影像科、心脏重症科等多名医护专家出席会议，并邀请浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队、陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）晋军教授团队、佛山市第一人民医院许兆延教授团队、中山市人民医院张励庭教授团队、广东医科大学附属医院陈建英教授团队、空军军医大学唐都医院李妍教授团队、南宁市第一人民医院刘杰教授团队一起参与，为与会者呈现了一场精彩绝伦的学术盛宴。

现场各位专家透过MDT视角，“沉浸式”分享病例基本情况及治疗策略与管理，深入探讨了MDT团队协作的标准化流程，进一步诠释了MDT团队建设的重要意义。让我们一起回顾这一精彩病例。

罗淞元教授：患者为77岁男性，因“反复胸闷痛2年余，再发胸闷10余天”入院。

既往史：2021年1月行冠脉造影术诊断为冠心病（三支病变），于RCA植入支架5枚（自诉）。2023年1月再次出现胸闷痛，呼吸困难，当地医院诊断为“急性心力衰竭、心源性休克、双侧胸腔积液、急性非ST段心肌梗死、冠脉支架植入术后、主动脉狭窄、高血压3级、主动脉瘤”。

心电图检查：提示“V3、V4 ST段压低；V1-V6 T波倒置”。

入院查体：脉搏84次/分，血压121/84mmHg；神志清楚，双肺呼吸音增粗，双下肺可及湿性啰音，肺底呼吸音减弱；心界向左下扩大，心尖搏动点位于第6肋锁骨中线外侧1.5cm；主动脉瓣第一第二听诊区可及III级收缩期喷射样杂音，向颈动脉传导；双下肢轻度凹陷性水肿，周围血管征阴性。

 实验室检查结果

冠脉造影提示：三支血管病变，LAD近中段弥漫钙化长病变，80%-90%狭窄。

急诊处理：行RCA冠脉PCI术，术后肌钙蛋白下降，但仍有反复心衰症状。

超声心动图提示：重度主动脉瓣狭窄，左室收缩功能严重下降。

考虑症状性射血分数下降的低流速低压差重度主动脉瓣狭窄。

STS评分：15.993%。

付明教授：2021年患者的超声影像显示左室射血分数（EF值）58%；主动脉瓣为三叶瓣，显著钙化，开放受限，关闭不拢；主动脉瓣环内径24mm，主动脉窦内径35mm；左房扩大，左室壁显著增厚，下壁后间隔运动明显减弱；主动脉瓣口流速3.8m/s，平均压差36mmHg。

2023年患者的超声影像显示左室EF值35%；主动脉瓣似为三叶瓣，显著钙化，开放受限，关闭不拢；连续方程估测瓣口面积为0.7cm²；EF斜率减慢，血流频谱呈松弛减退型；左室心尖部心腔扩张，室壁变薄，向外下房膨出；主动脉瓣口血流速度3.04m/s，平均压差23mmHg。

通过回顾2021年超声影像诊断，可以清楚看到患者血管及瓣膜病变的进展，是一位典型的低流速低压差冠心病患者。

郑胜能教授：患者整个瓣环以及流出道（瓣环下方4mm）接近桶状结构，直径为80-85mm。瓣环平面显示瓣环周长为80.1mm，面积为490.9mm²。瓣环上方升主动脉轻中度钙化，冠窦到对侧瓣叶交界处长度平均为30mm左右；瓣环平面距离为16.7mm，瓣环上方4cm处升主动脉直径为32.7mm。冠脉开口方向正常。瓣环平面与水平轴的夹角为47.0°。从外周情况看，患者存在肾下型腹主动脉瘤，有明显附壁血栓；腹主动脉在肾下区域发生s型折弯，整体血管迂曲，附壁可见明显钙化以及大量血栓影。

范瑞新教授：患者如果做外科手术需要考虑几个风险点：一是患者左室EF较低，心脏STS评分较高；二是患者的冠脉问题可能需考虑同时行搭桥手术，加上患者钙化较重，搭桥手术难度增大；三是患者心尖部的室壁瘤和腹主动脉瘤需提前考虑手术策略；四是患者年龄大，病情复杂，术后康复也是重大问题。综合而言，患者行外科手术的风险较高，不建议行外科手术。

郭晓纲教授：对于一般患者，术中麻醉主要关注几个重要节点，尤其是麻醉诱导、导丝跨瓣、球囊扩张以及瓣膜释放前后的血流动力学变化，要及时跟进处理，减少血流动力学的波动，辅助医生安全进行手术。若辅助应用ECMO，可减少麻醉诱导的压力，要注意最好气管插管以后进行操作。在麻醉用药方面，主要是镇定、镇痛和肌松药。

从麻醉风险角度考虑，此患者基础病变较多，心功能较差，伴有心肌缺血，术中麻醉诱导和维持风险较高。麻醉计划是尽可能预防、及时准确判断、精准处理各种意外情况，做好脏器保护，尤其是大脑和心肌保护。①前负荷：维持足够的前负荷，保证患者血压的同时不增加心脏负荷；②后负荷：不增加右室后负荷，心肌收缩力维持在最低水平，心率维持在中等水平。同时准备好抢救药品，保证患者安全。

周成斌教授：经皮机械辅助循环支持（pMCS）的使用分为治疗性使用、预防性使用、补救性使用和预备使用。本例患者为急性冠脉综合征（ACS），年龄较高，EF值为35%，心功能低下，存在多种高危风险因素，考虑进行预防性pMCS，具体为右锁骨下动脉插管，左股静脉行VA-ECMO，再在术后患者病情稳定的情况下撤离。整个介入过程中，需要治疗团队对患者进行综合管理，需要协调人员将各个科室的专家结合在一起，配合术者，共同取得手术成功。

马文帅教授：这是一个极具挑战的病例，患者冠状动脉严重钙化，三支严重病变，目前右冠已经处理好，但左冠仍有重度狭窄伴钙化，入院心电图示前壁广泛T波倒置，存在室壁瘤，PCI和TAVR是同期进行还是分期进行，是需要考虑的问题，且患者肾功能明显降低，术中应注意水化，防止肾功能急剧恶化。

李妍教授：患者冠脉情况复杂，心功能差，瓣膜重度狭窄，考虑ECMO辅助，PCI+TAVR一站式治疗，一来可减少造影剂对患者负荷的影响，二来可降低循环崩溃的可能性。从颈动脉入路是一个“短平快”的选择。

于世勇教授：患者入院后血压需升压药才得以维持，心功能较差，冠脉钙化严重，射血分数较低，循环状态较差，外科风险较高，介入是相对合理的方法。我个人更倾向于PCI与TAVR同期进行，因为患者冠脉病变复杂，如果TAVR后再处理冠脉，可能涉及旋磨等操作，会增加手术难度，不利于术后心功能恢复。对本病例而言，入路选择、瓣膜类型、瓣膜大小都是术前需要考虑的问题。患者此前右冠做过支架，但又发生重度狭窄，一站式手术后是否会在短期内再次出现狭窄，也是需要考虑的问题，在这种背景下，球扩瓣或许更具优势。

张励庭教授：患者冠心病合并室壁瘤，心功能较差，外周血管情况也不太理想，外科手术风险较大。PCI与TAVR到底是同期还是分期进行，主要基于患者病情及自身耐受情况。结合本患者各项评估，建议同期处理。术中可考虑旋磨处理钙化病变，常规PCI+TAVR入路问题不大，但再结合VA-ECMO，则增加了入路难度，要在术前进行仔细思考。

周达新教授：考虑到腹主动脉瘤的风险，经颈动脉入路进行手术是一个合理的选择。

黄文晖教授：结合本病例患者情况，个人更倾向以股动脉作为ECMO的其中一个通道，颈动脉入路进行手术。

罗建方教授：腹主动脉瘤富含血栓，ECMO从股动脉入路需要谨慎。本患者总体手术策略为PCI+TAVR一站式手术，在ECMO支持下进行。

李捷教授：鉴于患者腹主动脉瘤的情况，心外科建议行锁骨下动脉插管，经颈动脉TAVR，腹主动脉瘤择期处理。心内科TAVR团队考虑患者严重三支病变，合并AS，心功能差，由于此前已经上了ECMO，考虑同期行PCI+TAVR。先经右侧股动脉，用抗折长鞘行LAD旋磨后PCI，TAVR手术方面考虑颈动脉入路，选择29号瓣膜，22号球囊预扩。

具体操作流程：患者于1月31日行ECMO辅助下PCI+经颈动脉TAVR。外科分离右侧锁骨下动脉，穿刺左侧股静脉，行ECMO置管辅助；外科分离暴露左侧颈动脉，预埋荷包缝合；穿刺右侧股动脉。

 左冠造影

术中微导管交换旋磨导丝，随后测试发现旋磨导丝断裂，再次置入旋磨导丝，以1.5磨头旋磨。

 旋磨导丝断裂

再次置入旋磨导丝并旋磨

旋磨后以2.0mm、2.5mm球囊分别预扩，预扩后前降支中远段血流、心脏搏动仍较差，LAD依次植入2.5mm、2.75mm、3.0mm支架。

以2.0mm、2.5mm球囊预扩

LAD依次植入支架

以2.75mm高压球囊16-26 atm全程后扩，随后复查冠脉造影，血流基本恢复，但心跳仍较差。

2.75mm高压球囊后扩

复查冠脉造影

在主动脉根部造影后跨瓣建立轨道，阻断颈动脉。在23mm球扩主动脉后置入29号瓣膜，在定位后对瓣膜进行释放。23mm球囊后扩后复查造影，并对颈动脉及腹主动脉造影。

跨瓣建立轨道，阻断颈动脉

球扩主动脉后置入29号瓣膜

释放瓣膜

 瓣膜完全释放

再次复查造影

复查颈动脉及腹主动脉造影

孙英皓教授：患者于术后当天22：00左右出现血压下降，收缩压最低下降至50mmHg，ECMO流量不稳定，流量波动在1.0-1.54L/min。血常规示血红蛋白为77g/L，床旁彩超示中大量心包积液，右心明显受压，心包填塞诊断成立。急予心包穿刺置管引流，并申请输血及自体血回输，患者血压逐渐上升，收缩压上升至120mmHg左右，ECMO流量上升至2.15L/min。

回顾患者手术过程中未见明显造影渗漏，暂无明确复查冠脉造影的指征，经心外科会诊后，暂时保守治疗，必要时手术。

抢救过程中抽出血性心包积液520ml，自体血回输454ml。继续监测生命体征，动态复查心包积液量变化，合理滴定ECMO抗凝治疗窗，避免因凝血功能不佳加重心包积液。

TAVR+PCI术后心功酶出现峰值

术后超声

莫与京教授：患者术后出现心包填塞，遂以无肝素ECMO支持，于2月6日撤离ECMO，2月7日拔除心包引流管，2月9日低分子肝素0.3ml qd，2月14日低分子肝素0.3ml q12h。此外，2月2-15日给予替格瑞洛45mg bid。ECMO循环辅助期间，建议维持血小板>50X10⁹个/L，必要时可输入血小板。

患者围术期容量管理

在预防感染方面，本例患者抗感染方案为：头孢呋辛1500mg静滴q12h（2月1-2日）；泰能500mg静滴q12h（2月2-12日，2月6日撤离ECMO）；哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴q8h（2月12-15日）。

患者感染相关指标

总之，患者在ECMO辅助下顺利完成手术，ECMO带管回CCU，术后5天成功拔除ECMO，术后8天脱离呼吸机，术后15天转入普通病房，术后20天患者症状好转，办理出院，取得了满意的结果。

李妍教授：本患者发生心包积液，考虑与几个因素相关：1）在ACS的相对急性期进行PCI+TAVR手术，术中旋磨导丝折断，可能引起局部小血管刺破；2）ACS急性期心肌处于较脆弱的状态，再加之ECMO、抗凝，心肌通透性增加，可能增加心包积液的发生几率；3）肝素抗凝，可能是心包积液的发生因素。此外，患者低流速、低压差，心脏功能储备非常差，又合并ACS，可以提前预见其术后会出现血压下降。

周达新教授：本例患者心包积液，考虑血管破裂出血的可能性不大，可能与渗血、肝素相关。本例患者非常棘手，再次印证了广东省人民医院MDT团队的强大，治疗团队每一步的处理都准确且及时。

许兆延教授：本例患者的治疗过程除了旋磨导丝断裂稍有遗憾，其他操作都非常完美，显示了广东省人民医院MDT团队强大的能力，最终也取得了满意的结果，是一次成功的手术。

周成斌教授：本例患者预防性使用ECMO，通常不需要很高的流量，成人在2L/min左右即可。如果球扩后存在严重主动脉反流，流量可以下调至1.0-1.5L/min，瓣膜放上后再恢复至2L/min的流量；如果患者心率、血压仍不佳，再根据心排量调高流量至3L/min或4L/min；如果情况稳定，在释放瓣膜、球扩时不需要将流量调至最低，一般在1L/min左右。

马文帅教授：在释放瓣膜时，ECMO的流量不建议降到太低，1L/min左右即可，如降得太低可能发生血栓事件，增加不必要的风险。当患者发生心包填塞时，治疗团队既要ECMO抗凝，又要心包止血，确实很矛盾，治疗团队选择高流量无肝素ECMO，是合理正确的选择。本次MDT病例讨论会非常好，也再次说明，TAVR+PCI的治疗，不仅需要强大的手术团队，也需要优秀的重症监护团队。通过本次病例，我们收获良多。

李捷教授：如果经股动脉入路，需要旋磨，患者跨瓣压差很高，心功能差，可考虑先进行预扩。

会议最后，罗建方教授进行总结。罗建方教授表示，感谢瓣膜介入中心为我们提供了这么好的平台。本次分享的病例的确极具挑战，在分享与讨论中我们获益良多。在这种多学科MDT深入的交流中，我们不断思考与反思，争取在下一次将介入手术做的更完美。

不知不觉间，“心脏瓣膜病介入中心规范化系列培训-MDT病例讨论会”已连续举办多期，每一期的病例都精彩且疑难。MDT团队团结合作的精神、细致缜密的思维、精妙绝伦的技艺，让人印象深刻、难以忘怀。下一期，“MDT病例讨论会”还会带给我们怎样的惊喜，让我们拭目以待！