云端汇聚 鞭辟入里丨将2023ESC ACS指南落地我国实际现状

本次会议由复旦大学附属华东医院方唯一教授主持，北京大学第一医院霍勇教授、武汉亚心总医院苏晞教授、上海市第十人民医院徐亚伟教授、浙江大学医学院附属第二医院蒋峻教授、中国人民解放军南部战区总医院张金霞教授、湖南省人民医院潘宏伟教授、浙江省湖州市中心医院程震锋教授共同汇聚云端，并以归纳总结、因地制宜的探讨形式为与会学者带来了一场视听盛宴。

霍勇教授在致辞中强调，ESC在世界范围内可以说是规模最大的心血管学术盛会，今年全球大约有2.9万人参会，而我国也有数百名学者到场参会，这也从侧面体现了会议的广泛影响力。此外，本次会议的多元化形式也为我国的心血管医生带了一些借鉴和思考，或许最大力度的鼓励临床医生主动参与讨论，未来才会更有助于推动我国的规范化培训继续教育。

整体来说，本次指南是以降低推荐为主，强调急诊解决急诊问题，整理思路要急慢分开。霍教授还提到，本次指南并没有实质性的内容更新，但却是有史以来最系统性的梳理了ACS从急性期到急性期后一段时间如何更加有效的管理流程，这对加强和完善我国的胸痛中心规范化建设具有非常重要的意义。“《2023ESC急性冠脉综合征管理指南》已正式发布，深入探讨它对指导我国的具体临床实践具有非常重要的价值和意义。”

蒋峻教授对本次《2023ESC急性冠脉综合征管理指南》进行解读，并总结了五个方面的要点更新：①ACS处理要做到5个“Think”，即初始评估时考虑到“A.C.S”，侵入性处理，抗栓治疗，血运重建，二级预防；②新增了37条建议，包括抗血小板替代方案、ACS合并癌症患者的抗血小板治疗和侵入性策略等；③更新了2017和2020版本指南的8则推荐；④对STEMI患者的表现模式、侵入性治疗和心肌血运重建的途径进行了更新；⑤ACS的发生与血栓形成密切相关，推荐将阿司匹林与强效P2Y₁₂受体抑制剂联合应用，作为ACS患者的标准抗血栓方案，在STEMI患者中，可以考虑使用P2Y₁₂受体抑制剂进行预处理。

本次指南用5个“Think”概括了ACS处理的主要内容

Think 1：初始评估时考虑到异常心电图（Abnormal ECG）/临床背景（Clinical context）/患者稳定性（Stable patients）。

Think  2：考虑侵入性处理，STEMI患者行急诊PCI或溶栓（如果无法及时行PCI）；

患者为不稳定ACS患者，则考虑对患者进行紧急的侵入性处理。

Think 3：考虑抗栓治疗，例如抗血小板治疗（阿司匹林联合P2Y₁₂抑制剂），抗凝治疗（普通肝素或低分子肝素或比伐卢定或磺达肝葵钠）。

Think 4：考虑血运重建，非急性期或急性期无极高危与高危特点的、病情较复杂的患者，考虑基于患者临床状态、合并症及疾病复杂程度选择血运重建的整体方案，如PCI或CABG，以完全血运重建为目标，同时考虑腔内影像学和/或血管内生理学指导血运重建。

Think 5：考虑二级预防，例如抗栓、降脂、戒烟、心脏康复、危险因素和心理状况。

新增建议：对抗血小板、抗凝、抗栓治疗替代方案的建议

新增建议：对心脏骤停和侵入性策略技术的建议

新增建议：对多支血管病变ACS患者和长期处理的建议

新增建议：对ACS并发症的建议

新增建议：对ACS护理中的患者视角的建议

更新推荐1：对疑似NSTE-ACS患者的影像学检查建议

更新推荐2：对NSTE-ACS侵入策略时机的建议

更新推荐3：对STEMI抗血小板及抗凝的建议

更新推荐4：对长期抗栓治疗的建议

更新推荐5：对心脏骤停和院外心脏骤停的建议

更新推荐6：对院内处理的建议

更新推荐7：对正在接受急诊PCI血流动力学稳定的STEMI患者多支血管病变的建议

更新推荐8：对急性冠脉综合征合并症的建议

此版块主要体现在STEMI患者的表现模式、侵入性治疗和心肌血运重建的途径更新：

1.FMC（首次医疗接触）除了要准确评估患者生命体征外，还要检查所有主要动脉搏动是否存在以及双臂血压，意在与主动脉夹层鉴别。

2.心电图诊断提出“ST段抬高等同”的概念。

3.溶栓治疗依旧是STEMI患者无法在120min内进行PCI再灌注治疗的替代方案，建议10min之内进行。

4.FMC的医院若无法进行急诊PCI，转运到PCI医院的D2W（从患者进入医院大门至导丝通过的事件）时间目标是＜90min。

5.FMC在有能力行急诊PCI的医院，建议D2W时间应＜60min。

ACS抗血小板药物推荐

维持期抗血小板治疗：缩短DAPT疗程或降阶方案的建议

指南首次明确提出缩短DAPT后单抗药物更优先推荐P2Y₁₂受体抑制剂而不是阿司匹林。

延长抗栓疗程的建议

伴随着新指南的发布，我国学者进行了深入浅出的剖析，并深入探讨如何将其切实运用到我国的临床实践中。

方唯一教授对该指南总结了五点：第一，该指南让我们领悟到，临床中对于ACS患者，要做到走一步，想好几步，这样才能保证救治工作稳打稳扎，程序规范化前进。第二，我国的二级预防才初步开展起来，而指南Think 5中的二级预防对我国未来的胸痛中心建设有很大的推荐作用。第三，37条建议全面系统的概括了ACS诊疗中的方方面面，具有很好的临床指导价值；8个推荐对安全性和有效性方面做了相应的改进。第四，关于STEMI患者血运重建的路径，我们要缩短FMC到导丝通过的时间，并把院前诊断和绕行很好的互动起来，尽量缩短D2W时间。第五，在抗血小板治疗方面，对于急性发作的患者要强化抗栓，缩短DAPT后单抗药物更优先推荐P2Y₁₂受体抑制剂而不是阿司匹林。

苏晞教授：2023 ESC ACS指南更侧重于ACS患者全流程化的管理，并且紧跟临床实践，具有实际的临床指导意义。在内容方面，指南增加了大量流程图的展示，这对今后的临床工作具有很大的帮助，因为我国目前的胸痛中心流程图种类较多且较复杂，并没有真正起到指导作用，而ESC的流程图简明扼要，图示清晰明了，可以更好更快的帮助解决临床问题。此外，对于我国胸痛中心的管理建设方面，指南的价值仍值得我们深入思索。

张金霞教授：新指南对于高危患者24h侵入策略调整为Ⅱa，由于整个诊疗过程中高敏肌钙蛋白的应用更加充分，被判定为高危的患者仍需要进行相应评估。对于GRACE风险评分＞140的患者，是否需要在24h内进行介入治疗，也需要根据患者病情来决定，例如患者若有临床的心电图改变，还是需要进行24h介入诊疗。对于冠脉CTA的推荐级别，若临床评估为非常低微的患者，则没有必要再进行检查。此外，对于区域协同救治从非PCI医院向PCI医院转运，现在基本上还是延续了FMC D2W的120min，新指南从120min降到了90min，那对于90min到120min的患者，是否可以边溶栓边转诊，是否会对患者带来最大的获益。

潘宏伟教授：对于STEMI合并休克的患者多支病变的处理情况，新指南不建议做处理，反而对于没有休克的患者，45天之内做Ⅰ类推荐。新指南的推荐是基于CULPRIT-SHOCK的研究，而该研究将≤2.5mm的血管、＞70%的狭窄患者都纳入其中，这就会增加肾透析的比例，其实临床上STEMI合并休克的多支病变，非罪犯血管是否处理没有太大差别，故不做推荐，但这就会造成很大的干扰。这跟我国的推荐存在差异，这就需要我们客观评价，灵活处理，为患者带来最大获益。

程震锋教授：指南认为ACS患者在进行冠脉CTA后并没有减少一年风险事件和住院的时间，故对冠脉CTA进行降级。对于GRACE风险评分＞140，需要24h介入干预的高危患者，从Ⅰa降到Ⅱa类型，可能跟最近的荟萃分析显示，24h介入干预只是轻度降低缺血再发的风险和减少住院时间，并没有减少全因死亡和心梗的情况发生相关。

徐亚伟教授：新指南内容较多，我们需要详细根据我国情况来做调整。对于抗血小板的替代方案，新指南突出了P2Y₁₂的优先地位；在抗凝治疗中，虽然以往对于比伐卢定或磺达肝葵钠的推荐级别降低，但目前临床应用仍广泛，主要还是从防出血的角度考虑；在鉴别诊断上，对于主动脉夹层的初始考虑时，就应该有明确的推荐，这也是需要我们进一步做出努力的地方。

会议最后，方唯一教授总结道，指南内容丰富，描述详尽，对我国ACS患者的救治和管理具有很大的价值和意义。他山之石，可以攻玉，只有结合我国国情，真正将ACS指南的要点内容融合到我国的具体临床实践中，才能真正使广大心血管病医生掌握精髓，并为患者带来切身获益。

本次会议虽已结束，但业内关于新指南的核心内容仍会进行深入探索，如何化解其中跟我国现状的矛盾点？如何将其在基层医院中落地？以及以何种形式的培训才会更好的有助于我国心血管医生的成长？这些问题，值得思索。未来我们，任重道远！