指南要点 | 2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南要点总结
导语:4月1日，美国心脏协会（ACC）、美国心脏病学会（AHA）和美国心力衰竭协会（HFSA）联合发布了关于心力衰竭诊断和治疗的2022年版最新指南（《2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南》），以下简称“新指南”。这是自2013年以来该指南的第一次完整修订。
新指南中涉及射血分数（EF）的新分类；优化心力衰竭药物治疗的新建议，包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂；另外还为管理心脏淀粉样变性、心脏肿瘤并发症、心力衰竭合并症以及D期心力衰竭患者设备植入和先进疗法提供了建议。
心力衰竭的分期
一级预防对于具有心衰风险人群而言至关重要。新指南对心衰分期进行了修订，将心衰分为四期：A期、B期、C期以及D期。以下为具体分期：
· A期：有心衰的风险——“有风险，但没有症状”。
· B期：心衰前期——“没有心衰的症状或体征，但有以下之一的证据：结构性心脏病，如射血分数EF降低、心肌增大、心肌收缩异常或瓣膜疾病；超声显示充盈压增加；或A期风险因素加上B型利钠肽水平升高或心肌肌钙蛋白持续升高”。
· C期：有症状的心衰——“目前或既往有心衰症状/体征的患者”。
· D期：晚期心衰——“尽管继续按照指南指导的药物治疗，仍存在难以控制并导致反复住院的症状”。
AHA/ACC心衰分期
心力衰竭是一种慢性疾病，通常可以通过药物和生活方式的改变来控制。其最常见的原因包括心脏动脉狭窄、心脏病发作、高血压和心脏瓣膜病。其他原因可包括但不限于家族性或遗传性心肌病、淀粉样变性、代谢疾病、自身免疫性疾病或暴露于心脏毒性剂，例如化学疗法或其他药物。
新指南分期的一个重点就是强调通过优化血压控制和坚持健康的生活方式来预防心力衰竭。
美国约有1.215亿人患有高血压，1亿人患有肥胖症，2800万人患有糖尿病，很大一部分美国人口可被归类为A期并处于 HF 的风险中。对于此类别的人，该指南建议根据最新指南控制血压，正常的静息血压应低于120/80 mmHg。建议患有2型糖尿病且已确定心血管疾病或心血管风险高的人考虑使用SGLT2药物，这种药物已被证明可以提高这些人群的生存率。
一般而言，健康的生活习惯，如体育锻炼、健康的饮食模式、避免吸烟和保持健康的体重等措施都可预防心衰。
心力衰竭的分类与再分类
新指南仍然按照EF作为首次分类和再分类的标准，同时强调了EF的动态演变过程，提出多次监测后再分类，增加了“射血分数改善的心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）”这一概念：
· 射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）：左心室射血分数（LVEF）≤40%；
· 射血分数轻度降低的心力衰竭（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）：LVEF为41%-49%且有证据表明LV充盈压力增加；
· 保留射血分数的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）： LVEF≥50%且有证据表明LV充盈压升高；
· HfimpEF：首次分类为HFrEF，再次测量LVEF＞40%。
HFrEF患者的治疗推荐
对于HFrEF药物治疗方面，此前，HFrEF患者接受先血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）三类药物治疗，新指南建推荐添加SGLT2抑制剂作为有症状的慢性HFrEF患者的第四类药物。
选择的次序为先血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），后ACEI，对ACEI药物不耐受或有潜在不良反应的人使用ARB。在β受体阻滞剂选择上，推荐HFrEF患者选择比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔缓释剂。
对于HfrEF II至IV级的患者，MRA的选择上以螺内酯和依普利酮作为推荐药物，对于eGFR＞30ml/min/1.73 m2且血钾＜5 mmol/L的HFrEF可以常规应用，摒弃了2013年AHA指南关于EF＜35%的限制，同时若血钾不能降至5.5mmol/L以下，应该停用MRA，在开始使用时应仔细监测血钾、肾功能和利尿剂的剂量，并在此后密切监测，以尽量减少高钾血症和肾功能不全的风险。
对于有症状的慢性HFrEF患者，无论是否合并2型糖尿病，均建议使用SGLT2抑制剂来减少住院率和心血管的死亡率。SGLT2抑制剂的选择上依旧是基于EMPEROR-Reduced研究和DAPA-HF研究，将恩格列净和达格列净作为HFrEF治疗的一线用药。
HFmrEF和HFpEF 患者的治疗推荐
针对HFmrEF，SGLT2抑制剂作为新治疗药物推荐，为2a类推荐，ACEI/ARB/ARNI和MRA次之，作2b类推荐。针对HFpEF，SGLT2抑制剂SGLT2i作2a类推荐、MRA和ARNI均作2b类推荐，同时HFpEF的EF越接近50%，ARNI/ARB、MRA的获益越多。建议治疗后的HFimpEF患者，即使无症状也应继续使用指南导向药物治疗（GDMT）以防止心衰和左心功能障碍的复发（1b类推荐）。
除以上常规“新四联”外，对于存在水钠潴留等症状的患者还可以应用利尿剂。利尿剂的选择以袢利尿剂为主。对于存在利尿剂抵抗的患者，新指南提出尽管合用噻嗪类利尿剂可以增加钠排泄，但是其容易造成电解质紊乱和死亡风险。基于DOSE研究的结果，可能略倾向于增加袢利尿剂的剂量（虽然也有恶化预后的风险）。该指南中仅提到对于低钠血症的HFrEF患者，逆转潜在因素和限制自由饮水并未改善低钠血症时才考虑在急性期管理中应用血管加压素拮抗剂。
新指南建议添加SGLT2抑制剂作为射血分数降低的心力衰竭患者的第四种药物。还首次为射血分数在 41%-49%的心力衰竭（射血分数轻度降低）和射血分数为50%及以上（保留射血分数）提供治疗建议。建议称，这些患者群体也可以从SGLT2抑制剂治疗中受益。
SGLT2抑制剂主要通过促进尿糖排泄来降低血糖。这类药物以前仅用于糖尿病患者，现已有充足证据证明其可降低心力衰竭患者的死亡风险。但SGLT2抑制剂具有较高的尿路感染风险。患有1型糖尿病或肾功能轻度至中度下降的人不建议服用。
据悉，美FDA在今年2月份批准了礼来的SGLT2 抑制剂empagliflozin作为降低成人心力衰竭患者心血管死亡和住院风险的治疗选择（无论左心室射血分数如何），该药物也在新指南推荐中。
淀粉样心脏病诊疗建议
新指南还包括对心脏淀粉样变的诊断和治疗的建议。临床上，怀疑有心脏淀粉样变的患者，应通过血清和尿液免疫固定电泳和血清游离轻链进行血清和尿液单克隆轻链的筛查；对于临床上高度怀疑心脏淀粉样变的患者，如果没有血清或尿液单克隆轻链的证据，应进行骨扫描以确认是否存在转甲状腺素心脏淀粉样变；对于被诊断为转甲状腺素心脏淀粉样变的患者，建议进行TTR基因测序，以区分遗传性变体和野生型转甲状腺素心脏淀粉样变。
晚期心衰患者管理建议
新指南正式建议对于希望延长生存期的晚期心衰患者及时转诊到心衰专科团队。对于对GDMT和设备治疗效果不佳的晚期心衰患者，如符合条件并在等待机械循环支持（MCS）或心脏移植，可进行持续静脉肌力支持作为 "桥梁治疗 "。对于不符合MCS或心脏移植的条件的晚期心衰患者，在与患者管理目标一致的情况下使用姑息治疗（包括姑息性使用正性肌力药物）。
另外，新指南对心衰合并特定共病患者也给出具体建议，包括合并缺铁、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、心房颤动、冠状动脉疾病和恶性肿瘤的特定HF患者。比如，较积极地推荐射频消融术用于心衰伴心房颤动，经皮二尖瓣嵌夹术用于伴继发性二尖瓣反流（MR）患者等。
总之，美国约有620万成年人患有心力衰竭，新指南基于最近发布的数据更新了对心力衰竭评估和管理的建议，将为临床医生提供最新的指导。