蒋晨阳教授：房颤合并心衰消融策略探讨

临床上注重房颤和心衰的综合管理，根据病因实现个体化治疗。总体治疗目标为：治疗HF急性加重；控制症状，预防随后的HF和/或血流动力学障碍；预防动脉血栓栓塞，尤其是脑卒中；降低死亡率和心脏病住院率。房颤合并心衰的综合管理中，从房颤层面来看，抗凝、心律控制、心室率控制都非常重要。蒋教授重点阐述心律控制这一方面。

图1 房颤合并心衰的管理策略

众所周知，导管消融是维持窦性心律最有效的策略。与药物治疗相比，射频消融可显著降低房颤复发风险，改善LVEF，降低死亡率和住院率。心力衰竭患者房颤治疗中存在诸多问题，归纳而言主要是三大问题，即导管消融的适应证（WHO）、最佳消融策略（HOW）和最佳消融时机（WHEN）。

一、导管消融的适应证

证据显示，可能受益于导管消融的人群包括：

射血分数降低的心衰（HFrEF）

从不同患者类型而言，多项临床研究结果表明，射频消融可有效改善HFrEF心衰合并房颤患者预后。如ARC-HF研究显示射频消融改善了患者的生活质量和运动能力，降低BNP水平；CAMTAF研究说明射频消融可持续改善LVEF；AATAC研究证实射频消融可改善窦律维持、心功能、生活质量、减少住院时间和全因生存率；CASTLE-AF研究显示射频消融可降低全因死亡或HF住院的风险。

可见，HFrEF心衰合并房颤患者是能够从导管消融获益的人群，指南推荐此类患者应考虑导管消融术以提高生存率和减少心衰住院（IIa类）。

射血分数保留的心衰（HFpEF）

HFpEF是房颤复发的独立预测因子，HFpEF患者更容易出现房颤复发、重复房颤消融和房颤相关再住院。而对于HFpEF患者，目前缺少对HFpEF合并房颤患者射频消融术有效的证据。NCT04317911、EAST-AFNET4HF等研究中，HFpEF合并房颤患者心衰症状、心脏生物标志物、心室舒张功能均无相应改善。表明这类患者未从射频消融中获益。但是也有研究显示射频消融可改善此类患者的房颤症状，相关有效证据尚需进一步补充和完善。

可获益人群的治疗策略

针对心衰合并房颤患者，临床治疗中首先应评估和治疗并发症；第二步根据目前的指导方式采用药物治疗或生活方式干预；第三步考虑使用导管消融。

图2 心衰合并房颤患者治疗策略

针对房颤合并心衰患者，毋庸置疑此类患者可在导管消融中获益，指南推荐可在药物治疗同时或失败后考虑使用导管消融术治疗（I类）。

图3 房颤合并心衰患者治疗策略

二、最佳消融策略

肺静脉隔离（PVI）是最常用的房颤合并心衰消融术式，但受心衰影响，左心房更可形成肺静脉外心房基质，因此单独PVI可能不够，需结合经验考虑增加线性消融或复杂心房电位消融、左房后壁隔离等。

根据临床指南，有利于房颤导管消融的患者因素包括：心衰早期，近期发作的房颤伴快速心室率，先天性CMP，心室LGE-MRI阴性，LVEF≥25%，LA直径＜55mm，LA纤维化（LGE-MRI）≤10%，患者年龄＜65岁，没有或少合并症等。

有利于抗心律失常药物或希蒲系统+房室结消融治疗的因素包括：心衰病史长于房颤患者，心室率可控的长期持续性房颤，缺血性或瓣膜性CMP，心室LGE-MRI阳性，LVEF＜25%，LA直径≥55mm，LA纤维化（LGE-MRI）＞10%，患者年龄≥80岁，持续性房颤重复消融失败等。总结为HFrEF合并难治性高风险低收益的患者。

心衰合并房颤患者消融后房颤复发的危险因素主要有六个方面：左心房容量大、晚期钆增强、LAGO评分高、非阵发性房颤、早期复发（术后3个月内）、指数消融期间无终止。其他房颤相关复发因子包括女性、糖尿病、慢性肺部疾病等。

图4 心衰合并房颤导管消融后复发危险因素与策略

三、最佳消融时机

前文患者选择从另一个方面回答了心衰合并房颤患者最佳消融时机，总结而言消融需尽早，最好在心衰早期，心室率可控制，左心房大小正常，心功能未严重恶化等时机内。回顾2017.1-2020.12在浙江大学医学院附属邵逸夫医院行房颤射频消融中，持续性房颤伴EF＜50%的心衰患者，观察导管消融的心功能获益。

第一种情况：将患者分成左心室大小正常组和左心室扩大组，结果显示导管消融后，LV正常组的LVEF显著高于LV扩大组，LVEDD显著小于LV扩大组。表明左心室大小正常的患者获益更多。

第二种情况：将患者分成HR控制组（<110bpm）和HR快速组（≥110bpm），结果显示两组治疗后LVEF均显著提高，HR控制组提高幅度更大，但组间无统计学差异。说明HR可控的患者可更多获益。

第三种情况：将患者分成HFrEF组和HFmrEF组，结果显示消融术后HFmrEF组LVEF改善程度显著高于HFrEF组。说明HFmrEF患者获益更多。

图5 不同分组患者消融术后获益情况比较

随访48个月，观察不同分组患者消融后维持窦律的成功率，结果显示总体而言，心房大小正常、心率<110bpm或者轻度射血分数降低的心衰患者，维持窦律的成功率更高。

图6 消融后各组维持窦律的成功率随访结果