宋治远教授：心衰患者容量管理及研究进展

容量超负荷与心衰的发生发展密切相关

容量超负荷是心衰发生发展的重要病理生理过程。任何原因的心衰都存在容量超负荷。容量超负荷导致心衰患者发生淤血症状和体征，如呼吸困难、外周水肿、腹胀等，是心衰患者住院的主要原因。因此控制液体潴留，减轻容量超负荷，是缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量的重要措施，是治疗淤血性心衰的基石之一。

图1 心衰与容量超负荷密切相关

容量管理指南要点

容量管理在心衰患者治疗中的位置举足轻重，国内外心衰管理指南均对容量管理给出了具体建议。2018中国心力衰竭诊断和治疗指南指出，容量状态评估应贯彻整个诊疗和随访过程。动态评价容量状态，有助于及时调整容量管理策略，从而改善症状，降低再住院率。

图2 容量状态评估应贯彻整个诊疗和随访过程

2021年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南指出，出院随访应监测心衰的症状和体征、评估容量状态。相当一部分急性心衰患者出院时体重减轻很少或没有减轻，更重要的是持续淤血。出院前持续淤血与更高的再入院和死亡风险相关。建议出院后1至2周内进行一次随访。随访的内容应包括监测HF的体征和症状、评估容量状态、血压、心率和实验室测量值，包括肾功能、电解质和利钠肽。

2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南指出，心衰患者的淤血症状是重要的评估项目。指南推荐因心衰住院患者，在分诊和初步治疗，以及每次就诊时都应评估淤血的严重程度，推荐级别为Ⅰ类。

容量管理流程

（一）准备评估容量状态

心衰容量状态评估是容量管理的基础。怎么评估容量状态？根据以下几步进行：

第一步，根据临床症状和体征初步判断容量状态，包括心衰相关淤血症状和体征、体质量变化、皮肤黏膜等；

第二步，根据初步监测指标判断容量状态，包括X线胸片、超声无创评估静脉和肺部容量、血液浓缩指标、肾功能指标、利钠肽指标等；

第三步，根据进一步监测指标评估容量状态，包括中心静脉压测定、漂浮导管检查、脉搏指示持续心输出量监测等手段。

在评估心衰患者容量状态时要注意一个重要指标，那就是肺动脉压和肺淤血状态。心衰恶化会直接导致心脏充盈压增加，继而致肺毛细血管静水压升高，造成肺毛细血管渗出，出现肺淤血，心脏功能由代偿向失代偿转变，继而出现明显的心衰症状和体征。统计发现，约有90%因心衰入院患者会出现伴随充盈压升高的肺淤血，因此评估心脏充盈压/肺动脉压或肺淤血状态，是预防心衰恶化的有力手段。

目前临床上常用的评估容量状态的技术主要包括临床评估、X线胸片、胸部CT、肺部超声、漂浮导管、PICCO技术等，每一种监测技术都各有优缺点，但总结发现，缺少一种无创、精准、快速的评估手段。

图3 临床上各容量状态评估技术的优缺点

在心衰患者发生反复住院之前，患者就会出现肺水含量升高，肺部血管压力增加。多项临床研究，如COMPASS-HF研究、MultiSENSE研究等皆证明肺部血管压力变化和肺淤血早在心衰事件发生前出现。因此，如若在肺水含量升高阶段加强早期筛查和持续管理，可以减少心衰患者入院发生率。

1. Appropriate signal：工具必须测量到合适的信号；

2. Accurate：传感器必须准确，提供的测量数据必须经过Swan-Ganz导管或CT等金标准验证；

3. Absolute：可提供一个绝对值供医生参考；

4. Actionable：所提供的信息必须可以直接指导行动；

5. Algorithm：必须提供一种算法来指导临床医生如何使用信息。

目前临床上满足5A需求的有2款获批医疗设备，一个是植入式血流动力学监测设备-CardioMEMS HF System，也是目前唯一被FDA批准用于门诊肺动脉压力监测的产品；另一个是无创肺水监测设备-ReDS Sstem，同样获得了FDA批准。

（二）确定容量管理目标

1.急性失代偿性心衰：有效纠正容量超负荷

如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为 3000～5000 mL，直至达到最佳容量状态。

保持每天出入量负平衡约500ml，体质量下降0.5kg。严重肺水肿者负平衡为1000～2000 mL/d，甚至可达 3000～5000 mL/d。

3～5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。

2.慢性心衰：长期维持较稳定的正常容量状态

（三）选择合适的治疗措施

心衰患者容量管理的主要措施包括生活方式管理、药物治疗、血液超滤等。

1.生活方式管理

2.药物治疗

为常规治疗药物，唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一。

临床常用的利尿剂包括襻利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、血管加压素V2受体拮抗剂等。慢性心衰患者多口服最小有效剂量利尿剂长期维持。急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。

多巴胺：适用于血压偏低者；

血管扩张剂：适用于血压正常者，增强利尿作用；

重组人脑钠脑(新活素)：常规利尿剂效果不佳者，建议尝试使用。

3.血液超滤

血液超滤与肾小球滤过原理类似，是在超滤泵负压吸引下，利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度滤出水分及中小分子物质。超滤能可控地降低容量负荷，排钠能力强于利尿剂，不仅能快速缓解淤血症状和液体潴留，还不引起电解质紊乱、减轻神经内分泌激活。

➧ 适应证

（四）制定个体化的容量管理方案

应根据患者的临床症状、体格、实验室检查等判断容量负荷情况，再制定个体化控制容量管理方案。

心衰容量管理研究进展

前文提到的满足5A需求的医疗设备之一ReDS^TM无创肺水测量仪，是一个微型雷达系统，基本原理是通过向肺部发射小功率电磁信号，测量肺部组织介电特性，然后通过计算转换为肺水含量数据。正常人的肺水含量为 20%～35%，而ReDS^TM的检测范围为15%～60%。

ReDS^TM的临床应用情况如何？宋治远教授介绍，无论是在急性失代偿性心力衰竭（ADHF）还是非ADHF患者中，ReDS^TM均与“金标准”CT的测量结果具有高度相关性。而且与血流动力学“金标准”肺动脉楔压（PAWP）存在良好相关性，并具有较高阴性预测值，可达94.9%。多项临床研究发现，ReDS^TM监测指导容量管理可降低心衰再入院率达75%-87%，约减少三分之二的患者再次入院。不仅如此，ReDS^TM监测分析可覆盖从急诊到出院后的各个心衰管理环节。

图4 ReDS^TM测量结果与临床“金标准”高度相关

在2023年ESC会议上公布的ReDS SAFE HF RCT研究结果显示，无创肺水测量仪能够助力ADHF患者安全出院。ReDS SAFE HF RCT研究纳入100例因急性失代偿心衰住院的患者，在住院期间和出院早期分别接受常规护理或ReDS指导的治疗策略，主要终点为心衰出院后30天死亡和再入院率的复合终点。随访结束，使用ReDS指导治疗组主要终点发生率下降91%。

图5 ReDS SAFE HF RCT研究主要结果

总结

容量超负荷是心衰发生、发展的重要环节，需要进行规范的综合管理。早期进行“压力或肺淤血监测”指导临床进行心衰管理，可降低心衰再入院率。但临床现有检测技术均存在一些不足。临床研究证明ReDS不仅具备“压力或肺淤血监测”的“5A”原则，而通过无创肺水检测分析、指导临床用药，使心衰患者安全出院、再入院率显著降低，将为我国心衰患者优化容量管理提供新的助力。