庄晓东教授：重度AS/AR合并重度MR治疗新策略：TAVR plus TEER?

主动脉瓣疾病（重度AS/AR）合并重度MR具有多重临床表型，概括起来主要有三种，分别是二尖瓣本身脱垂导致的原发性二尖瓣反流（PMR）；二尖瓣无病变，由心房扩大或二尖瓣环重塑引起的房性功能性二尖瓣反流（AFMR）；由扩张型或缺血性心肌病导致的室性功能性二尖瓣反流（VFMR）。在临床治疗方面，可供选择的治疗手段包括外科修复/置换等或者微创介入治疗。但是面对复杂的多重临床表型，处理时机是选择同期还是分期并不清楚。临床中对于此类患者的处理策略，首先需要清楚以下核心问题：此类患者的流行病学如何？叠加不同类型时，患者的病理生理是否改变？如何制定治疗策略？治疗后如何评估效果？针对这些问题，庄晓东教授从文献数据和临床角度分享了自己的见解。

混合性心脏瓣膜病是高度流行的疾病。据欧洲心脏调查结果显示，未接受介入的原生瓣膜组，2个及以上中度瓣膜疾病的患者占比为20%，接受过介入干预组，多重瓣膜性心脏病（VHD）患者占比为17%。在这些患者中，最常见的组合依次是AS+AR; AS+MR; AR+MR。由于左侧瓣膜病和肺动脉瓣疾病造成右室灌注容积或压力过大，主动脉瓣膜病患者往往与继发性MR和TR同时出现。

MR是多重VHD患者不可忽视的问题，在接受TAVR的患者中，有15%～20%出现明显MR，常得不到治疗。而MR会影响TAVR/SAVR术后效果，增加患者死亡率。一项荟萃分析中，共存中度至重度MR对TAVR结局产生负面影响，30天、1年和2年死亡率较高。STS数据显示，当AVR与二尖瓣手术相结合时，围手术期死亡率很高，范围为8%～11%。另外一项评估MR对TAVR后2年生存率影响的研究显示，较大的二尖瓣环与MR的消退显著相关，连枷、脱垂、穿孔与MR的减少呈负相关。

AS+MR

在AS患者中，多种类型的MR均可出现。AS长期的后负荷增加，导致左心室的肥厚重塑、扩张或功能障碍，由于瓣膜栓系和二尖瓣扩张可导致继发性MR。由于冠状动脉疾病的高发率，缺血性MR在老年人群中也不少见。老年患者也可能因二尖瓣环钙化或脱垂而出现原发性MR。

AS与MR叠加，两者相互作用，影响病情判断。AS导致后负荷增加，二尖瓣收缩期跨瓣压差增加，对于二尖瓣有效反流口会导致反流量增加，反过来，显著MR会减少主动脉瓣前向血流，这种MR诱发的低流量状态降低主动脉压力梯度，导致AS的严重程度被低估。这种情况下，超声可能会显示低流量、低压差现象，包括LVEF下降 (典型的低流量、低压力梯度AS)或LVEF保留 (矛盾低流量、压力梯度AS)。而且存在MR时，多巴酚丁胺负荷超声可能无法诱发左室流出道（LVOT）流出量的显著增加，因此无法确认AS的严重程度。所以，实际临床中，要清楚AS与MR会相互影响，在MR严重的情况下，AS压差以及LVEF可能具有欺骗性。

一例严重主动脉瓣狭窄的患者射血分数为65%，主动脉瓣钙化（图1A），P2脱垂（图1B、C），出现了矛盾的 (左心室射血分数保留)低流量、低压差模式，考虑这种低流量状态部分与中度主动脉瓣狭窄和中度二尖瓣反流同时存在有关，通过主动脉瓣钙化积分证实了严重主动脉瓣狭窄的存在（图1，D-I）。

图1 一例严重主动脉瓣狭窄的患者超声图

AR+MR

患者存在AR，可能导致原发或继发MR。AR导致LV重塑，反过来慢性MR导致LV扩张和LV顺应性增加。如果严重MR合并AR，AR往往为轻中度，耐受性很好；如果严重AR合并MR，任何程度MR都会使LV严重扩张和功能障碍。AR与MR共存，前负荷增加可导致LV扩张和加速功能障碍，加剧左心房容积和压力过载，影响左心房、肺循环和右室功能。因此，AR合并MR患者的组合手术耐受性很差，术后发生LV功能障碍可能性比单独的瓣膜反流更高。

美国梅奥诊所心血管中心团队开展回顾性研究，连续性纳入2004年-2019年间接受心超检查确诊为中重度AR的患者，分析比较AR患者合并其他瓣膜反流对其预后的影响。结果发现，与年龄和性别匹配的普通人群相比，单纯性AR、AR+OMR和AR+FMR患者的死亡风险分别增加1.25倍、1.76倍和2.34倍。

图2 回顾性研究发现单纯性AR、AR+OMR和AR+FMR患者的死亡风险分别增加1.25倍、1.76倍和2.34倍

关于主动脉瓣疾病合并严重MR的干预策略，可以选择的方法包括TAVR、SAVR、TEER及外科手术。术式的选择需根据患者外科手术风险或手术禁忌以及MR类型和程度来进行判断和抉择。一般原则为：除非手术风险高危或存在手术禁忌，合并重度AS的与重度原发性MR患者需行SAVR与二尖瓣手术；对手术风险高危或存在手术禁忌的患者，分期手术有一定治疗效果，即先行TAVR再行TEER治疗；对重度AS合并重度继发性MR患者，可选择SAVR同期二尖瓣手术或分期先行TAVR再行TEER治疗。

重度AS合并MR，是否常规处理二尖瓣？如何判断手术是同期进行还是分期处理？如何判断患者在TAVR术后是否还需TEER治疗？AHA/ACC和ESC/EACTA指南对于接受手术的瓣膜患者合并病变同时进行手术的适应证进行了说明，具体为：对于原发性MR患者接受手术的同时行二尖瓣修复是合理的，但是对于继发性MR患者，需要评估后考虑是否二尖瓣修复。

一项日本的多中心回顾性研究(CURRENT AS) 比较了合并或者不合并中-重度MR的重度AS患者采用不同初始治疗策略(AVR或保守治疗)的临床效果，AVR治疗组中19%存在中度以上MR，保守治疗组为20%，主要临床终点为主动脉瓣相关死亡和心衰住院率。结果发现，无论何种治疗策略，合并中、重度MR患者的累积5年主要复合终点发生率显著高于无/轻度MR患者，在校正干扰因素后，对于两种初始治疗策略，中-重度MR并非与主要终点事件高风险发生独立相关。

图3 校正干扰因素后，对于两种初始治疗策略，中-重度MR并非与主要终点事件高风险发生独立相关

基于此项研究，一篇述评中提出了三步法评估重度AS合并中重度MR患者是否进行二尖瓣修复。第一步，根据患者情况评估进行单纯AVR或双瓣置换的手术风险差异；第二步，分析单纯AVR术后MR减轻的可能性，功能性MR、LVEF降低、大左室和二尖瓣面积等因素有利于术后MR减轻，而二尖瓣钙化、大左房、房颤肺动脉高压等因素不利于术后MR减轻；第三步，分析将来是否可能进行经皮二尖瓣修复。

图4 三步法评估重度AS合并中重度MR患者是否进行二尖瓣修复

如果主动脉瓣疾病合并严重MR患者可以进行介入治疗，那么应该选择单纯TAVR还是TAVR+TEER？这其中，评估单纯TAVR后MR的预后是决策的重点。

一项探讨TAVR治疗联合瓣膜病的临床有效性和可行性的研究发现，重度AR合并中、重度MR患者TAVR术后左室舒张未期明显缩小，MR较前明显减轻，呈现出左室逆重构现象，心功能改善明显。但是另外一项探讨不同机制MR对TAVR植入后效果的影响的研究发现，无论何种MR，MR程度≥3+的患者预后更差；相比于AFMR和VFMR，PMR患者的预后更差。证实MR的类型和程度会影响TAVR的效果。

图5 不同机制MR对TAVR植入后效果的影响研究结果

得出结论：TAVI可减轻AFMR、VFMR患者MR严重程度和症状，但PMR患者效果不明显；严重AS和功能性MR患者，TAVR后“观察等待”策略更可取，MR严重程度和症状有很大的改善潜力，尤其是AFMR；PMR与TAVR后更高死亡率、更高MR持久性和更少症状改善相关，严重AS和PMR病例进行双瓣膜干预可能是一种选择。

病例一

患者85岁，出现严重AS合并退行性MR（A2脱垂）。治疗时先进行TAVR手术，术后仍然存在严重的MR，且患者的症状依然存在。再进行经导管二尖瓣钳夹术，术后极少残余MR，心功能也得到改善。

图6 患者手术前后二尖瓣反流情况

病例二

患者为75岁男性，反复气促1年余，GDMT治疗和利尿治疗下仍反复心衰发作，外院多次心脏超声提示：重度AR合并重度MR/TR，中度肺动脉高压，PASP=63mmHg，左心室收缩功能大致正常，舒张功能减低。

图7 术前超声检查报告

为患者进行TAVR手术，术后复查超声，提示MR和TR减少至中度，肺动脉高压减小至轻中度，左心室收缩及舒张功能均改善。

图8 TAVR术后超声检查

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