庄晓东教授：介入处理多瓣膜疾病应该一站式/分站式？

多瓣膜病是一类机制复杂的临床常见疾病，在处理多瓣膜病时决定采用一站式还是多站式需根据个体化情况处理，但治疗背后仍有许多共同的原则，如果能理解其病理生理的主导机制，选择采用何种处理方式则相对容易推导。近期中山大学附属第一医院庄晓东教授围绕“介入处理多瓣膜疾病应该一站式/分站式？”讲题分享了自己的经验与见解，并结合实际病例详细阐述了此类疾病的治疗策略。医谱学术特此整理，以供临床参考。

混合瓣膜病是在同一瓣膜上出现狭窄和反流病变的组合，相较于多瓣膜病治疗较为简单，关键在于处理时机，而多瓣膜病是发生于≥2个心脏瓣膜的狭窄或反流病变的组合，组合情况较多，具有多重临床表现，组合不同处理先后顺序和主导机制也不同。

重度主动脉瓣狭窄（AS）/主动脉瓣反流（AR）合并重度二尖瓣反流（MR）概括起来分为三种，分别是：

①二尖瓣本身脱垂导致的原发性二尖瓣反流（PMR）；

②二尖瓣无病变，由心房扩大或二尖瓣环重塑引起的房性功能性二尖瓣反流（aFMR）；

③由扩张型或缺血性心肌病导致的室性功能性二尖瓣反流（vFMR）。

在临床治疗方面，可供选择的治疗手段包括外科修复/置换等或者微创介入治疗。面对复杂的多重临床表型，处理时机是选择同期还是分期仍需进一步考量，需要明确此类患者的流行病学，叠加不同类型时的病理生理改变，以便为患者制定合理的治疗决策，评估治疗效果。

混合瓣膜病和多瓣膜病都是高度流行的疾病。在欧洲心脏调查中，未接受过介入的原生瓣膜组，患有2个及以上中度瓣膜疾病的患者占比为20%，同时发现在接受过介入干预组中，多瓣膜病患者占比为17%。混合瓣膜病和多瓣膜病最常见的组合依次是：AS+AR、AS+MR、AR+MR。除此之外，由于左侧瓣膜病和肺动脉瓣疾病造成右室灌注容积或压力过大，主动脉瓣膜病患者往往继发性MR和TR同时出现。

在混合瓣膜病患者中，中度+中重度相当于重度，2016发表于JACC的一项研究显示中度AS且中度AR患者的生存期接近重度AS患者。在另一项研究中，多瓣膜病患者将近四分之一以左心瓣膜病为主，且预后较差。

在纳入了欧洲观察性心脏瓣膜病（VHD）II调查研究的一处以上严重左侧VHD患者中，3571例患者有左侧VHD（A组，70.2%）；363例患者左侧有一处严重的VHD，而右侧存在中等程度的VHD（B组，7.1%）；1153名患者（22.7%）有2处以上严重VHD（左和/或三尖瓣反流，C组）。

严重的AS长期的后负荷增加，最终可能导致左心室的肥厚重塑、扩张或功能障碍，瓣膜栓系和二尖瓣扩张可导致继发性MR。由于合并冠状动脉疾病的发病率较高，缺血性MR在老年人群中并不少见。老年患者也可能因二尖瓣环钙化或脱垂而出现原发性MR。

AS合并MR时二者相互作用，影响评估结果。因为AS导致后负荷增加，二尖瓣收缩期跨瓣压差增加，反流量也会随之增加。

此外，显著的MR会减少穿越主动脉瓣的前向血流。这种MR诱发的低流量状态会降低主动脉压力梯度，导致AS的严重程度被低估。

同时，存在MR的情况下，多巴酚丁胺负荷激发超声，可能无法诱发LVOT流出量的显著增加，因此无法确认AS的严重程度。

国外报道的一例AS的病例，出现了矛盾的（左心室射血分数保留）低流量、低压差模式。这种低流量状态部分与中度AS与中度MR有关。患者存在严重钙化，主动脉瓣开放受限，钙化评分2395，通过主动脉瓣钙化积分证实了严重AS的存在。在这则病例当中以AS为主导机制进行优先治疗。

AR合并MR时两者之间也存在相互作用，AR相关的MR可能是原发性或继发性的，AR导致LV重塑，反过来，慢性MR导致LV扩张和LV顺应性增加。它们之间的另一种相互影响是，严重MR时，轻中度AR耐受性很好，但AR严重时，任何程度的MR都会使LV严重扩张和功能障碍。

同时AR和MR共存，由于前负荷增加可导致LV扩张和加速功能障碍，加剧左心房容积和压力过载，影响左心房、肺循环和右室功能。

此外，AR合并MR的组合情况通常手术耐受性很差，术后发生LV功能障碍可能比单独的瓣膜反流更高。

对于多瓣膜病治疗，在治疗前需对患者的主动脉瓣和二尖瓣的结构和功能进行全面评估，基本原则是找到患者的主导瓣膜疾病，判断是主动脉瓣为主还是二尖瓣为主。AR合并MR进行术式选择时除非手术风险高危或存在手术禁忌，合并重度AS的与重度原发性MR患者需行SAVR与二尖瓣手术；对手术风险高危或存在手术禁忌的患者，分期手术有一定治疗效果，即先行TAVR再行TEER治疗；对重度AS合并重度继发性MR患者，可选择SAVR同期二尖瓣手术或分期先行TAVR再行TEER治疗。

此外，一些研究显示一站式和分站式进行TAVR和TEER手术死亡率没有明显差异。AHA/ACC和ESC/EACTA指南中对于接受手术的瓣膜患者合并病变同时进行手术的适应证明确到：对于原发性MR患者接受手术的同时行二尖瓣修复是合理的，但是对于继发性MR患者，需要评估后考虑是否二尖瓣修复。

日本一项多中心回顾性研究（CURRENT AS）比较了合并与不合并中、重度MR的重度AS患者采用不同的初始治疗策略（AVR或保守治疗）的临床效果。研究共纳入3815例受试者，主要临床终点为主动脉瓣相关死亡和心衰住院率。

AVR治疗组中19%存在中度以上MR，保守治疗组为20%，主要临床终点为主动脉瓣相关死亡和心衰住院率。结果发现，无论何种治疗策略，合并中、重度MR患者的累积5年主要复合终点发生率显著高于无/轻度MR患者（AVR组，25.2% vs. 14.4%，P<0.001；保守组，63.3% vs. 40.7%，P<0.001）。

在校正干扰因素后，对于两种初始治疗策略，中、重度MR并非与主要终点事件高风险独立相关(AVR组，[HR]1.11，95%CI 0.67~1.83，P=0.69；保守组，HR1.13，95%CI 0.93~1.37，P=0.22)。

另一项研究提出了三步法评估重度AS合并中重度MR患者是否进行二尖瓣修复。第一步，根据患者情况评估进行单纯AVR或双瓣置换的手术风险差异；第二步，分析单纯AVR术后MR减轻的可能性，功能性MR、LVEF降低、大左室和二尖瓣面积等因素有利于术后MR减轻，而二尖瓣钙化、大左房、房颤、肺动脉高压等因素不利于术后MR减轻；第三步，分析将来是否可能进行经皮二尖瓣修复。

国内一项探究TAVR治疗多瓣膜病临床有效性和可行性的小样本研究发现，约75%的AS患者在一定程度上存在FMR，在TAVR术后左心室舒张末期明显缩小，MR显著减轻，表现出左心室逆重构现象，心功能明显改善。

通过研究发现不同机制MR在TAVR术后的效果不同，TAVR可减轻aFMR、vFMR患者MR严重程度和症状，但PMR患者效果不明显；严重AS和功能性MR患者，“观察等待”策略更可取，MR严重程度和症状有很大的改善潜力，尤其是aFMR；PMR与TAVI后更高死亡率、MR更持久和更少症状改善相关，严重AS和PMR病例进行双瓣膜干预可能是一种选择。

患者85岁，严重AS和退行性MR（A2脱垂），以TAVR作为初始手术，但患者在术后依然存在MR，随后进行MitraClip手术。庄晓东教授以此为例进行了分析，案例患者在初次进行TAVR手术时，可以同时或分次进行MitraClip手术。术后效果也有一定的预见性。然而，如果患者是退行性MR且病变位于交界区，或脱垂范围广泛，甚至有瓣叶改变，那么是否在一站式完成则需要进行更慎重的考量。

对于严重AS并伴有中、重度MR的患者，应评估是否存在左心室收缩功能下降、功能性MR、心房颤动和肺动脉高压。如果符合这些评定标准，功能性MR有50%的机会在TAVR术后得到改善，因此推荐采用TAVR治疗。对于在TAVR术后仍有严重症状性MR的患者，应继续考虑后续的TEER或外科二尖瓣介入手术。对于不符合上述四项标准的患者，建议进行双瓣膜手术，即对合适的患者进行开胸外科手术治疗，或对不适合手术的患者进行双瓣膜经导管治疗。

庄晓东 教授

中山大学附属第一医院

心内一科副主任，南沙院区心内科主任，硕导，博后导师。美国心脏病学院Fellow。中国康复医学会心脏介入治疗与康复专业委员会委员；中国大湾区心脏协会结构性心脏病分会副主任委员；亚太结构性心脏病俱乐部黄金会员。广东省介入性心脏病学会副秘书长；广东省精准应用学会心脏康复分会副主任委员；广东省健康科普促进会心血管病防治分会 副主任委员；广东省医学会心血管病学分会青委会副主任委员；广东省生理学会心血管专业委员会常委兼副秘书长；广东省医学会高血压分会常委；广东省病理生理学会心血管专委会常委；广东省老年保健协会心脑血管慢病管理委员会常委。中山一院“柯麟新星”和“柯麟菁英”人才；擅长冠脉和瓣膜介入治疗，发表SCI论文50余篇，主持国家级和省级基金多项，牵头多项多中心临床研究。