Type 1型二叶瓣患者TAVR术后瓣周反流的发生率、预测因素和预后

2024-09-04 18:00:07

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摘译作者：杨榜源；孙英皓（广东省人民医院）

点评专家：李捷（广东省人民医院）；庄晓东（中山大学附属第一医院）

研究背景

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的重要治疗策略。然而，既往对比TAVR和外科主动脉瓣置换术（SAVR）的关键随机临床试验（RCT）排除了二叶式主动脉瓣（BAV）的患者，因为BAV患者在接受TAVR时面临解剖学挑战，如较大的椭圆形瓣环、纤维化或钙化的融合嵴，以及累及瓣叶、瓣环和（或）左心室流出道（LVOT）的严重钙化。随着新一代经导管心脏瓣膜（THV）的问世以及TAVR技术的不断进步，已有效解决了先前的解剖学问题。最新研究数据表明，TAVR在BAV狭窄患者中的安全性已得到合理保障。然而，BAV患者接受TAVR时仍面临一些问题，如术后瓣周反流（PVR）。已知TAVR术后PVR与致残率和死亡率风险的增加相关，但针对BAV患者术后PVR的证据仍然有限。尤其是，与无嵴型BAV相比，有嵴型BAV通常表现出较差的预后和更高的手术并发症发生率。因此，本研究旨在评估Sievers 1型BAV狭窄患者在TAVR后PVR的发生率、预测因素及其临床结果。

研究方法

这是一项观察性、回顾性、国际性、多中心登记研究，纳入2016年1月—2023年10月在24个国际中心所有接受经股动脉TAVR治疗的Sievers 1型BAV狭窄患者。入选标准为年龄大于或等于18岁，重度AS，Sievers 1型BAV。排除标准为Sievers 0型或2型BAV、瓣中瓣手术、单纯主动脉瓣返流和非经股动脉入路。当地多学科心脏团队评估了所有患者并确认了TAVR的适应证。THV（类型和尺寸）的选择和所有术中步骤由术者自行决定。

收集基线资料，包括临床、心电图、超声心动图、MSCT和手术数据。

首先，出院前根据美国超声心动图学会（ASE）和欧洲心血管影像协会（EACVI）推荐的定性、半定量和定量参数评估PVR（分为无/微量、少量、中量和大量）。其次，根据先前提出的方法，在MSCT上采集并分析融合嵴的最大长度及其钙化程度，并评估瓣叶、瓣环或LVOT和非融合瓣叶钙化程度。最后，在融合嵴显示最大长度的MSCT平面上评估虚拟融合嵴环（VRR）测量值和嵴前间隙长度。主动脉瓣环的测量在与3个瓣叶最基底附着点对齐的平面上进行。若至少一种环上测量方法（包括BAVARD、LIRA、CASPER、CIRCLE；其中CIRCLE法仅适用于球扩瓣）显示环上水平的尺寸小于环上瓣环水平，可能需要downsize瓣膜，则回顾性地定义为锥形结构（环上尺寸小于瓣环尺寸）。根据确定的意向着陆区，THV的定位分为瓣环或环上定位，环上定位定义为计划在融合嵴平面、瓣环平面上方进行锚定（零位或环上植入）。在患者出院时记录院内结果和术后超声心动图评估。通过医疗联系（门诊访问或电话）收集最后一次临床随访数据。主要不良事件（MAEs）终点在最后一次随访时进行评估，定义为全因死亡、中风或因心衰住院的复合终点。

研究结果

最终共纳入946名患者进行分析。出院前心超显示，423名患者（44.7%）存在PVR，其中91.5%（387/423）为轻度，7.6%（32/423）为中度，0.9%（4/423）为重度。

中位年龄为78岁（Q1-Q3：73-83岁），592人（62.6%）为男性，STS-PROM评分中位数为2.50%（Q1-Q3：1.55%-3.81%）（表1）。

MSCT特征见表2。无/微量PVR、轻度PVR和中度或重度PVR患者的解剖尺寸和锥形结构的发生率相似。术后中度或重度PVR患者的严重瓣环/LVOT钙化患病率高于术后轻度PVR或无/微量PVR患者（中度或重度PVR vs. 轻度PVR vs. 无/微量PVR：13.9% vs. 5.4% vs. 3.8%；P<0.001）。

手术特征和住院并发症详见表3。417例患者（44.1%）植入了球扩瓣，529例（55.9%）植入了自膨瓣；737例患者（77.9%）植入了带有外部裙边的瓣膜。89例患者（20.0%）植入的THV尺寸是按环上定位确定的。分别有662例（70.0%）和335例（35.4%）患者进行了预扩张和后扩张。根据VARC-3标准，905例患者（95.7%）达到了技术成功。与轻度PVR和无/微量PVR的患者相比，出现中度或重度PVR的患者更常使用自膨瓣（91.7% vs. 67.4% vs. 44.9%；P<0.001）、不带外部裙边的瓣膜（41.7% vs. 26.1% vs. 17.8%；P=0.001）和多个瓣膜（5.6% vs. 2.6% vs. 1.0%；P=0.042），且更频繁地进行预扩张（83.3% vs. 77.3% vs. 63.7%；P<0.001）和后扩张（58.3% vs. 46.3% vs. 25.8%；P<0.001）。没有观察到与中度或重度PVR发生直接相关的住院死亡病例。与轻度PVR患者和无/微量PVR患者相比，中度或重度PVR患者在住院期间植入新永久性心脏起搏器的发生率更高（28.6% vs. 16.9% vs. 11.7%；P=0.006），术后有效瓣口面积更大（2.20mm²[Q1-Q3：1.60-2.96mm²] vs 2.0mm²[Q1-Q3：1.60-2.62mm²] vs 1.97mm² [Q1-Q3：1.60-2.51mm²]；P = 0.058）。

多变量logistic回归分析结果显示（表4），虚拟融合嵴环（VRR）周长（每mm, adjusted OR：1.07；95% CI：1.02-1.13；P=0.009）、严重瓣环/LVOT钙化（adjusted OR：5.21；95% CI：1.45-18.77；P=0.012）、使用自膨瓣（adjusted OR：9.01；95% CI：2.09-38.86；P=0.003）和故意环上定位（adjusted OR：3.31；95% CI：1.04-10.54；P=0.043）是中度或重度PVR的独立预测因素。

914例患者获得随访数据。在1.3年（Q1-Q3：0.5-2.4年）的中位随访期内，17.1%（149/914）出现MAEs，其中无/微量瓣周反流72例（14.3%）、少量瓣周反流组66例（17.7%）、中量或大量瓣周反流组11例（30.6%）（图1）。在随访期间，有3例中度或重度PVR患者进行了纠正性干预，包括2例瓣膜后扩张（在初次手术后的第22天和第63天）和1例封堵器植入（在初次手术后的第30天）。在多变量Cox回归分析中（补充表1），糖尿病（adjusted HR：1.63；95% CI：1.08-2.47；P=0.021）、房颤病史（adjusted HR：1.58；95% CI：1.11-2.25；P=0.011）、右束支传导阻滞（adjusted HR：2.00；95% CI：1.19-3.38；P=0.009）和中度或重度PVR（adjusted HR：2.52；95% CI：1.24-5.09；P=0.010）是MAEs的独立预测因子。值得注意的是，轻度PVR未被发现是MAEs的独立预测因子（调整后的HR：1.01；95% CI：0.71-1.44；P=0.950）（补充表1）。

研究结论

Sievers 1型BAV患者在接受TAVR后，约45%出现了PVR，且大多数为轻度。中度或重度PVR发生在约4%的患者中，并且在中位随访1.3年期间与MAEs风险增加相关。较大的虚拟融合嵴环（VRR）周长、严重瓣环/LVOT钙化、使用自膨瓣和故意环上定位是中度或重度PVR的独立预测因子。

研究摘要图

表1 基线临床、心电图和超声心动图特征

表2 基线CT特征

表3 手术特征和住院并发症

表4 单变量和多变量分析中中度或重度PVR的预测因素（模型1）

补充表1 单因素和多因素分析中MAE的预测因子

图1 根据瓣周反流等级的MAEs的Kaplan-Meier曲线

专家点评

李捷教授

广东省人民医院

之前我们针对广东省的术前CTA数据，对导致术中瓣膜移位的解剖因素进行过分析，所以一直对解剖因素导致的不同手术结果抱有兴趣，故选择了这篇文章。文章针对的是二叶瓣TAVR的CT解剖及术中瓣膜选择和操作因素，对瓣周漏的影响。结果发现，对于type1二叶瓣，脊钙化的严重程度对于瓣周漏没有显著影响，这一点和之前美国PARK等人的结果有所不同。之前的研究提示二叶瓣的脊钙化的程度与术后瓣周漏关系密切，这可能是因为之前的研究入选的全部是使用球扩瓣的患者，而本研究SE和BE差不多各占一半。所以他的结果是严重瓣环流出道钙化和较大的VRR。这个VRR平时在术前测量中用的不多，多数我们还是使用瓣环上的多平面测量，而多平面测量相对来说比较主观，很难统一标准。VRR一定程度反应了瓣上限制区的大小，个人理解VRR大，意味着整体结构较大，再加上钙化重，使用自彭瓣，导致瓣周漏的发生率增加，一定程度上反映了临床上的情况。但其实瓣上限制区的大小和瓣环流出道差异越大，脊钙化严重，也会很大程度导致瓣周漏，这一点文章没有计算出统计学差异，可能还是样本量不够，或者没有使用CT影像中心统一对手术数据重新测量排除差异导致。至于预扩后扩，我想钙化重的病例，自彭瓣的应用，都会导致这些操作较多，他们和瓣周漏的关系可能因果是相反的，不一定有太大的指导意义。至于SE和BE之争，本来BE就是瓣周漏更少，SE就是术后血流动力学更好，各有所长，反而我觉得对于高钙化的type1二叶瓣，自彭瓣可能更安全一些，虽然会有点瓣周漏。

庄晓东教授

中山大学附属第一医院

二叶瓣对于结构性心脏病的中国术者可能不是陌生事物，甚至在中国术者的TAVR手术中，二叶瓣可能占据着更大比例。然而，二叶瓣曾是TAVR手术的相对禁忌证，由于二叶瓣特殊的解剖结构：椭圆瓣环形态，往往伴随着瓣环、瓣叶及LVOT的严重钙化，以及Type I型二叶瓣严重钙化的融和脊，都是TAVR术中面临的巨大挑战。由于既往针对TAVR的研究都在入组标准中排除了二叶瓣患者，关于TAVR术的各方面循证医学证据在二叶瓣的应用也往往存在空白。随着瓣膜系统的迭代升级以及术者对TAVR技术的不断探索与进步，二叶瓣TAVR术的适用性与安全性已经得到广泛的认可。然而，二叶瓣TAVR术后面临的较高的PVR发生率，仍然是术者不可忽略的重要并发症。本研究通过开展观察性队列研究，探究了Type I型二叶瓣患者TAVR术后PVR与临床终点的相关性，以及PVR发生的预测因素，一方面为PVR对临床预后的影响补充了Type I二叶瓣人群的临床证据，也为术者术前预测PVR风险提供了依据。

研究结果显示，TAVR术后的Type I二叶瓣患者，中度或重度PVR与MAEs（包括全因死亡、中风、心力衰竭导致的住院）风险升高相关。在对PVR风险预测因子评估中，多因素回归结果显示，较大的虚拟融合脊环（VRR）、严重的瓣环或LVOT钙化、自膨瓣的使用以及有意的瓣膜环上定位都是PVR发生的独立危险因素，是术前预测PVR的重要评估因素。

值得注意的是，作为观察性研究，混杂因素的存在可能会带来相关性结果的偏移。例如，自膨瓣的使用与PVR相关，是否与术者担心瓣环破裂的风险，对更倾向于对瓣环/LVOT重度钙化患者选用自膨瓣有关？而有意瓣膜环上定位与PVR相关，是否与术者更倾向在黏连钙化较重的二叶瓣TAVR术中高危释放有关？尽管在多因素回归模型中，研究者已经矫正了严重的瓣环/LVOT钙化这一因素，是否还有其他潜在的残余混杂因素存在呢？还需要后续更多的研究来证实。

相信未来aFMR还有很大的未知领域值得大家去探索。

文献索引：

Zito A, Buono A, Scotti A, et al. Incidence, Predictors, and Outcomes of Paravalvular Regurgitation after TAVR in Sievers Type-1 Bicuspid Aortic Valves. JACC Cardiovasc Interv. Published online May 7, 2024. doi:10.1016/j.jcin.2024.05.002. PMID：38749449.

专家简介

李捷

广东省人民医院

广东省人民医院心内科，副主任医师，博士，硕士导师，毕业于中国协和医科大学临床医学（八年制），擅长经导管主动脉瓣置换，二尖瓣球囊扩张等瓣膜病的介入治疗，复杂冠脉介入治疗，主动脉疾病腔内隔绝术，颈动脉，肾动脉的周围血管病的介入治疗。

中国医师协会心血管病分会结构学组委员，中国结构性心脏病学会青年委员，广东省医师协会心血管病分会结构组委员，广东省介入性心脏病结构分会委员，大湾区心血管病分会结构分会副主委。发表 SCI 文章 10 余篇，中文核心期刊数十篇，主持广州市重大专项，广州市科技计划，国自然及广东省重大科技计划两项，广东省自然科学基金一项。

专家简介

庄晓东

中山大学附属第一医院

中山大学附属第一医院、心内一科副主任，南沙院区心内科主任，硕导，博后导师。

美国心脏病学院Fellow、中国康复医学会心脏介入治疗与康复专业委员会委员、中国大湾区心脏协会结构性心脏病分会副主任委员、广东省介入性心脏病学会副秘书长、广东省精准应用学会心脏康复分会副主任委员、广东省健康科普促进会心血管病防治分会副主任委员、广东省医学会心血管病学分会青委会副主任委员、广东省生理学会心血管专业委员会常委兼副秘书长、广东省病理生理学会心血管专委会常委、广东省老年保健协会心脑血管慢病管理委员会常委、中山一院“柯麟新星”和“柯麟菁英”人才。

擅长冠脉和瓣膜介入治疗，发表SCI论文50余篇，主持国家级和省级基金多项，牵头多项多中心临床研究。