李捷教授：AS合并CAD的治疗策略

在心血管疾病领域，AS合并CAD的发病率问题一直备受关注。李捷教授指出，AS合并CAD的发病率与多种因素紧密相连，其中，年龄尤为关键。目前所参考的随机对照试验（RCT）多源自早期经典的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）相关研究。这些研究揭示出：（1）随着患者平均年龄的改变，AS合并CAD的合并发生率呈现出显著的变化趋势。当患者平均年龄较大时，AS合并CAD的发生率可高达70%-80%；而当平均年龄降至70岁左右时，该比率下降至约20%。这一数据变化有力地证明了AS合并CAD的发病率与年龄之间存在着确切的相关性。真实世界的注册研究数据显示，AS合并CAD的发病率大致处于50%左右的水平。

在AS合并CAD的情况下，TAVR在此类患者中的预后情况目前尚无定论。多项国家级注册研究数据表明，单纯的AS合并CAD，对于患者术后1年的全因死亡率而言，并未呈现出显著的影响。然而，对于那些存在复杂冠脉病变的患者（Syntax评分＞22分），会对患者的长期预后产生不利影响，致使患者长期预后不佳。

在临床实践中，AS合并CAD的情况并不少见，尤其是在老年患者群体中，如何精准选择适宜的治疗策略已成为临床的关键议题和重点研讨方向。

（1）SURTAVI研究亚组分析显示，当AS合并非复杂性冠状动脉病变，且Syntax评分≤22时，TAVR联合经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的治疗效果与外科主动脉瓣置换术（SAVR）联合冠状动脉旁路移植术（CABG）相近。

（2）一项回顾性分析通过匹配方法对比了冠状动脉复杂病变患者接受PCI和外科冠脉搭桥手术的疗效差异。研究结果表明，在重度AS合并复杂CAD患者（Syntax评分＞22）中，TAVR+PCI与SAVR+CABG在中位随访期为3年的主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率方面无显著差异，但TAVR+PCI术后再次冠状动脉血运重建的风险相对较高。

综合上述两项研究成果，2020年美国心脏病学会（ACC）指南提出，针对重度AS合并复杂CAD（Syntax评＞33）的患者，优先推荐采用SAVR+CABG的治疗方案，以实现更佳的临床预后和治疗效果，降低潜在风险。

在AS合并CAD患者的PCI治疗时机抉择方面，即同期实施还是分期实施以及二者的先后顺序问题上，目前临床证据相对匮乏。不过，众多研究已就此展开了一系列探索：

（1）一项国外研究显示，TAVR应用于未经治疗的慢性阻塞性CAD患者是安全的，不会导致较高的手术并发症发生率，且在1年时计划外冠状动脉血运重建和急性冠状动脉综合征（ACS）的发生率处于相对较低水平。此外，TAVR术后择期施行PCI，有助于减少TAVR围术期因PCI所需的双联抗血小板治疗引发的出血事件。

（2）一项小型RCT研究表明，相较于TAVR前未行PCI，TAVR前行PCI在1年主要终点（死亡或再住院）方面无显著差异，但TAVR前行PCI会显著增加任何出血风险。

（3）2024年在欧洲心脏病学会（ESC）上最新公布的NOTION-3研究以1:1的比例，将患有重度AS且至少存在一处冠状动脉狭窄（直径≥2.5mm）、血流储备分数（FFR）≤0.80或冠状动脉直径狭窄≥90%的患者随机分配至接受PCI组或保守治疗组，所有患者均接受TAVR。主要终点设定为主要不良心脏事件，即任何原因导致的死亡、心肌梗死或紧急血运重建的复合事件；安全性终点为出血事件和手术并发症，共纳入455例患者。研究结果显示，在对接受TAVR治疗的冠心病患者中位随访2年期间，PCI相较于保守治疗，全因死亡、心肌梗死或紧急血运重建等综合风险更低。尽管该研究存在一定局限性，如排除了ACS和左主干病变患者，且入组时间跨度较长，但是整体仍有较高的可靠性。此外，尽管该研究倾向于推荐在TAVR前进行PCI手术，但实际上26%的患者是在TAVR的同时或之后不久接受PCI。因此，PCI究竟应在TAVR之前、同时还是之后进行，目前尚未明确。

（4）依据李捷教授及其团队的临床经验，多数情形下可选择TAVR+PCI一站式处理方案。在TAVR术中，可依据冠脉病变严重程度和心功能状况，多数情况下先开展PCI，随后进行TAVR治疗。倘若冠脉病变严重且心功能较差，可考虑先跨瓣放置好猪尾导管后行PCI，或者先采用小球囊经皮主动脉瓣球囊成形术（PBAV），接着行PCI，最后实施TAVR。若患者合并ACS，则应考虑分期治疗，先行PCI，之后择期进行TAVR。

（5）2020 年ACC指南推荐，对于接受TAVR治疗的严重左主干或近端CAD伴或不伴心绞痛患者，在TAVR前通过PCI进行血运重建是合理的。2021年ESC指南指出，对于逆行TAVR且近端冠状动脉直径狭窄＞70%的患者，应考虑PCI。

在TAVR术后并发ACS的情况下，此类患者往往预后欠佳。相关研究表明，ACS患者在血运重建方面的成功率呈现降低趋势，而一旦血运重建未能成功实施，患者的预后状况将会显著恶化。同样地，对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）亦会产生类似的不良结果。研究发现，TAVR术后出现STEMI的患者，其院内死亡率以及中期死亡率均处于较高水平。在对TAVR患者的观察中发现，其D-to-B时间有所延长，PCI失败率也较高，这在一定程度上是由于TAVR人群所特有的冠状动脉通路问题所致，而这些因素均与较差的生存结局存在关联。

最后，李捷教授总结如下：（1）TAVR合并CAD发病率较高，其中更多见于高危TAVR患者。（2）CAD对TAVR患者预后存在争议，高Syntax评分的CAD患者1年和5年预后更差。（3）AS合并CAD，TAVR+PCI和SAVR+CABG的整体预后相似，但TAVR+PCI再次冠状动脉血运重建的风险较高。Syntax评分＞33分时，指南推荐SAVR+CABG。（4）AS合并CAD，推荐先行PCI后行TAVR，虽然这可能增加出血风险(需要双抗)，但能够显著降低ACS及紧急血运重建的风险。（5）TAVR后ACS主要发生在术后半年内，预后不佳。TAVR术后PCI操作具有挑战性，针对性的器械应用与特殊技巧尤为重要。

李捷 教授

广东省人民医院

广东省人民医院心内科，副主任医师，博士，硕士导师， 毕业于中国协和医科大学临床医学（八年制），擅长经导管主动脉瓣置换，二尖瓣球囊扩张等瓣膜病的介入治疗，复杂冠脉介入治疗，主动脉疾病腔内隔绝术，颈动脉，肾动脉的周围血管病的介入治疗。中国医师协会心血管病分会结构学组委员，中国结构性心脏病学会青年委员，广东省医师协会心血管病分会结构组委员，广东省介入性心脏病结构分会委员，大湾区心血管病分会结构分会副主委。发表 SCI 文章 10 余篇，中文核心期刊数十篇， 主持广州市重大专项，广州市科技计划，国自然及广东省重大科技计划两项，广东省自然科学基金一项。