李捷教授：TAVR冠脉堵塞高风险病例处理方法

2024-01-24 17:53:16

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冠状动脉阻塞（CO）是TAVR术中一种罕见的并发症，其发生率约为0.35%-0.66%。此外，在TAVR术后也可能出现延迟性CO，大约有0.22%的患者会遭受这种情况。在发生CO的患者中，左冠阻塞发生的频率更高，约为90%。一旦出现CO，将会带来严重后果，即使采取补救措施，30天死亡率也可能达到8.3%～50%以上。因此，TAVR术中预防及正确处理CO至关重要。在2023年12月份召开的2023亚心国际心血管病大会期间，广东省人民医院李捷教授详尽阐述了CO常见原因、风险因素及术中评估，并结合实例分享了处理CO高风险患者的珍贵经验。

一、CO常见原因

发生CO的常见原因包括：自身及生物瓣瓣叶阻塞开口、窦夹层及血肿、栓塞（血栓、脱落瓣膜组织、气栓等）以及植入支架的覆膜区域阻塞开口等。

二、CO风险因素

解剖结构是导致CO的最主要风险因素，主要包括三个方面。

瓣叶因素：1）自身瓣叶过长，高于冠状动脉开口甚至窦管交界处的高度；2）靠近冠状动脉开口的瓣叶存在钙化团块；3）靠近冠状动脉开口的瓣叶过度增厚。

主动脉窦因素：1）冠状动脉开口高度低（＜12 mm）；2）瓦氏窦较小（＜30 mm）；3）窦管交界处高度低，且窦管交界直径较小；4）主动脉瓣叶之间融合难以打开或者瓣叶存在巨大团块，预计人工瓣膜移向对侧的冠状动脉开口；5）既往外科手术换瓣病史，如David和 Bentall手术术后冠状动脉开口低。

经导管瓣膜因素：1）瓣膜置入位置过高；2）自膨式瓣膜裙边不对称，裙边较高处对着冠状动脉开口。

三、CO术中评估

如果CO发生在右冠，大多数患者会出现严重持续低血压，超过一半患者会出现ST段抬高。如果发生在左冠，大多数患者会心脏停跳。虽然右冠阻塞后的表现不会像左冠阻塞一样紧急，但处理方面更加困难。

四、TAVR中支架保护的方式

在TAVR术中使用预保护冠状动脉的术式，是应对CO高风险患者的有效方法，其主要包括冠脉内预置支架保护和冠脉导丝保护等。冠脉支架保护的方式主要包括：烟囱支架技术、开口支架技术、开窗支架技术。

那么导丝保护和支架保护哪个效果更好？一项发表在JACC杂志上的回顾性分析发现，236例行冠状动脉预保护的患者在3年的随访中，接受支架保护的患者全因死亡和心脏死亡率低于仅接受导丝保护者，但是并无统计学差异。支架保护的患者中有78.9%行烟囱支架保护。但是作者未报道植入支架的类型对患者生存期的影响。

五、实际案例

病例一开窗支架

患者CT分析提示，右三叶瓣、右冠瓣和无冠瓣有明显的钙化融合，虽然显示左冠比其对开的瓣叶稍长，右冠反而开口稍有不足，但因为存在右无融合，会把整个瓣膜往左冠窦的方向推移，所以风险主要来自于左冠。瓣环直径24mm，考虑使用26或29号瓣膜。

术中采用20mm球囊预扩张主动脉瓣，显示右无融合钙化较严重。

在这种情况下，预埋3.5*15高压球囊，选择Venus-A23号瓣膜，左冠使用导丝球囊保护。

瓣膜释放后复查造影，发现左冠开口严重狭窄，多投照角度造影发现主干开口受累，因此在原有保护导丝球囊不撤除的情况下，增加一条左3.5mm指引导丝掏网眼。

先用3.5的高压打开通路，再植入4.0*16冠脉支架并充分后扩。

最后左主干完全打开。

开窗支架一般在对冠脉开口有影响，但未完全堵死的情况下选择。

病例二左冠烟囱支架

患者CT分析提示，瓣环直径24.7mm，右冠瓣和无冠瓣有钙化融合脊，左冠对开的瓣叶较长且肥厚。左冠阻塞风险较高，选择左冠烟囱支架策略。

首先进行冠脉造影，以帮助选择合适的支架大小及支架长度。然后使用合适大小的球囊预扩。该病例选择的是22mm球囊。预扩后发现左冠完全不显影，整个左冠窦全部堵死。这种情况下不考虑使用导丝球囊保护策略，而是烟囱支架策略。于是在前降支中段预埋4.0*18冠脉支架，使用左3.5指引导丝，释放Venus-A26号瓣膜。在瓣膜释放之前，注意一定要将指引导丝撤离冠脉开口。

血压回升后定位冠脉支架。采用左冠切线位，先用猪尾或冠脉指引进行选择性的造影来验证左主干开口情况，再定位冠脉支架。注意支架外露一定要留够4-5mm，基本跨过窦管结合部（STJ），然后释放。

充分扩张左主干支架后，马上使用支架球囊后扩张，扩张完后退1-2mm，再做一次后扩，将支架球囊留在里面，然后完全释放瓣膜。再次扩张左主干支架，并复查造影。

病例三右冠烟囱支架

患者CT分析提示，左无融合，右冠高度13.3mm，右冠窦和STJ较小。判断右冠阻塞风险较高。

当判断出右冠阻塞风险较高时，就要做好右冠保护。该患者在球囊预扩张后，右冠不显影，考虑采用烟囱支架保护策略，在右冠中段预置一个偏长的支架（28-30mm），因为支架可能需要外露更长的距离才能跨越STJ。瓣膜到达工作位后，右冠支架外露约10mm，释放支架，后扩张。再次扩张后完全释放瓣膜，右冠血流恢复通畅。

病例四瓣中瓣左主干开窗支架

该病例使用25mm球囊扩张后，植入29号瓣膜，结果瓣膜出现移位，但是左冠未阻塞，综合考虑后决定植入瓣中瓣，选择26号瓣膜。植入后左冠开口重度狭窄。将导丝球囊置入前降支，植入4.0*18mm冠脉支架，增加左3.5mm指引导丝掏网眼，再后扩。复查造影，左冠恢复血流。

总结

❖ 对于CO高风险病例而言，术前充分进行CT评估至关重要，并提前考虑好冠脉保护方案。

❖ CT后选择合适大小的球囊预扩张，判断阻塞情况，最终确定保护方案。

❖ 球囊预扩冠脉不显影，一般考虑烟囱支架的可能性大。

❖ 球囊预扩冠脉显影但冠脉开口有影响，考虑冠脉导丝球囊保护。

❖ 意料之外的冠脉堵塞，第一时间考虑ECMO支持，同时尝试PCI。

专家简介

李捷教授

广东省人民医院

广东省人民医院心内科，副主任医师，博士，硕士导师，毕业于中国协和医科大学临床医学（八年制），擅长经导管主动脉瓣置换，二尖瓣球囊扩张等瓣膜病的介入治疗，复杂冠脉介入治疗，主动脉疾病腔内隔绝术，颈动脉，肾动脉的周围血管病的介入治疗。中国医师协会心血管病分会结构学组委员，中国结构性心脏病学会青年委员，广东省医师协会心血管病分会结构组委员，广东省介入性心脏病结构分会委员，大湾区心血管病分会结构分会副主委。发表 SCI 文章 10 余篇，中文核心期刊数十篇，主持广州市重大专项，广州市科技计划，国自然及广东省重大科技计划两项，广东省自然科学基金一项。