学术分享丨李捷教授：二叶瓣TAVR治疗的难点与策略

导语：国际上早期对于主动脉瓣的TAVR治疗（包括器械、技术）主要是针对三叶式进行，二叶式瓣叶的不对称性和严重钙化，以及二叶式主动脉瓣畸形往往合并升主动脉扩张等情况，都加大了TAVR在二叶式主动脉瓣畸形中的应用难度。然而在筛选TAVR可能患者时发现我国患者相对年轻，且二叶式主动脉瓣畸形的比例相对较高，如果这类患者不进行TAVR，就可能丧失有效治疗的机会。基于此，国内专家学者便有组织地开启了TAVR探索之路，积极进行二叶式主动脉瓣畸形患者TAVR治疗的相关研究。其中就包括由广东省人民医院牵头，岭南瓣膜联盟等28家中心参与开展的RESPECT研究，该研究的内容是自膨式经导管主动脉瓣置换在二叶瓣中应用的风险预测模型。

广东省人民医院的李捷教授作为该项研究的主要成员之一，具有丰富的心血管介入经验，尤其擅长经导管主动脉瓣置换术等瓣膜病介入治疗，下面，李捷教授为我们带来“二叶瓣TAVR治疗的难点与策略”。

1.早期二叶瓣TAVR治疗效果不满意

国外早期对于二叶式主动脉瓣（BAV）基本不行TAVR治疗，最早的一个BAV大样本队列研究于2014年发表在JACC上，对比了在二叶瓣患者中应用球囊扩张式瓣膜（BE）与自膨胀式瓣膜（SE）的临床效果，结果显示两种瓣膜的瓣周漏发生率和起搏器植入率都很高。≥2级的瓣周漏：19.6%（BE）vs 32.2%（SE）；需要起搏器植入16.7%（BE）vs 26.7%（SE）。

2.新一代瓣膜的重要价值

随着新一代瓣膜的出现，二叶瓣TAVR治疗效果得到明显改善。2017年，发表在JACC上的研究显示，使用二代瓣膜的即刻结局BAV劣于三叶式主动脉瓣（TAV），但是使用新一代瓣膜的患者，BAV基本达到和TAV相同的效果。

3.二叶瓣形态对TAVR预后的影响

2019年，美国医生第一次描述了二叶瓣形态学特点对TAVR术后结局的影响。除了Sievers分型，将二叶瓣患者根据是否有嵴以及钙化程度分为6种不同的类型（如下图），并依据嵴的情况分为Type 0型（没有融合嵴）、Type I型（有融合嵴）。

全因死亡方面，可以看到嵴有钙化的这部分患者全因死亡率是最高的。

根据瓣叶的钙化严重程度，钙化越重，患者预后越差。

全因死亡率的独立相关因素：

根据二叶瓣嵴有无钙化以及钙化轻重程度进行形态学划分，可以看到，在瓣周漏发生率、主动脉根部破裂发生率、30天死亡率方面，嵴有严重钙化这一组术后效果最差。

也就是说，在二叶式主动脉瓣患者中，有融合嵴且钙化严重者，这种形态学特征对TAVR手术的预后有明显影响。

临床中，面对二叶瓣患者，术者首先要考虑其解剖情况是否适合做TAVR，如有些病变经过评估认为很难取得比较好的效果，还有一些病变经过分析觉得瓣中瓣风险很高，那么是否可以构建一种高效的、大家认可的、临床上可执行的评分系统来直观体现手术的难度，类似J-CTO对于CTO病变的难度评估。基于此，我们尝试建立一套二叶瓣评分系统。

1.评分标准及分值设置

二叶瓣评分：绿区，总分0-5分；黄区，总分6-9分；红区，总分≥10分。分区类似于二尖瓣缘对缘钳夹手术解剖分型，手术难度从绿区到红区依次加大。

2.BAV-CT评分与程序性成功/失败

对广东省人民医院200多个病例进行初步分析，主要关注点是程序性成功，包括三方面内容，瓣中瓣、术后跨瓣压差是否大于20mmHg、是否有中度以上瓣周漏。

（1）整体来看，程序性成功的这部分患者二叶瓣评分在4左右，程序性失败的这部分患者二叶瓣评分在6左右，不同赋分患者的总体程序性失败的发生率与分值有一定相关性。特别是分值较高患者，程序性失败达到了100%。

（2）危险分层与结局：从单个危险因素来看，中度以上瓣周漏，高危组明显高于中低危组；跨瓣压差没有显著性差异；瓣中瓣的发生率，高危组达到了55.6%；高危组Downsize选择较多，反过来讲Oversize的比例就越低。

（3）30天死亡无统计学差异。三个因素结合起来看程序性失败，高危组发生率最高，P=0.007。考虑到超声检查的主观性因素，所以把压差＞20mmHg这个因素剔除，结果显示三组也呈线性关系，P=0.001。

（4）ROC曲线

基于以上二叶瓣评分系统，由广东省人民医院牵头，岭南瓣膜联盟等28家中心参与开展了关于自膨式经导管主动脉瓣置换在二叶瓣中应用的风险预测模型的RESPECT研究。

病例1  右无融合嵴，评分3分

AL Ratio（Annulus perimeter/LOVT perimeter）=0.98≥0.96——0分；瓣环周长<72mm——1分；无流出道柱状钙化——0分。

STJ height<23.8mm——0分；二叶瓣方向，左前右后型——1分。

融合嵴钙化超过1/3——1分；联合部无钙化融合——0分。

总钙化体积<500mm³——0分；左室心腔大小>25mm——0分。

瓣上4cm处升主直径<40mm——0分；横位心<60°——0分。

主动脉窦造影与18mm球扩：

过弓与跨瓣：

23号瓣膜定位释放：

完全释放与最后效果：

病例2  Tyep1左右融合，评分9分

AL Ratio（Annulus perimeter/LOVT perimeter）=1.03≥0.96——0分；瓣环周长＞72mm——0分；流出道柱状钙化——2分。

STJ height<23.8mm——0分；二叶瓣方向，左后右前型——0分。

融合嵴钙化超过1/3——2分；联合部无钙化融合——0分。

总钙化体积＞800mm³——3分；左室心腔大小≤25mm——1分。

瓣上4cm处升主直径>40mm——1分；横位心<60°——0分。

主动脉窦造影与18mm球扩：

过弓与跨瓣：

23号瓣膜定位释放：

18球囊后扩与最后造影：

病例3  tyep0 评分16分

AL Ratio（Annulus perimeter/LOVT perimeter）=0.95<0.96——2分；瓣环周长＞91mm——2分；流出道柱状钙化——2分。

STJ height≥23.8mm——1分；二叶瓣方向，左前右后型——1分。

无融合嵴钙化——0分；联合部钙化融合超中缝1/3——3分。

总钙化体积>800mm³——3分；左室心腔大小>25mm——0分。

瓣上4cm处升主直径＞40mm——1分；横位心≥60°——1分。

主动脉窦造影与23mm球扩后瓣叶切割：

过弓与跨瓣：

术后1个月患者反复心衰，出现大量反流，二次瓣中瓣手术。

二次手术后反流减轻，但仍有中度反流，患者症状有所缓解。

该患者具有多个二叶瓣危险因素，评分高达16分，手术难度相当大，手术预后较差，很难达到理想效果。

二叶瓣TAVR相比三叶瓣更具有挑战性，目前缺少一种直观的方法来评价二叶瓣的解剖难度。术前充分的CT评估很重要，对各种解剖学难点都要进行考虑，综合判断决定手术策略。李捷教授指出，球囊预扩时尽量不要破坏二叶瓣的瓣上结构，同时通过球囊预扩判断锚定区的高度，两侧的锚定力是否对称，以此决定瓣膜的大小和起始高度。不同类型的瓣膜径向支撑力不同，要结合瓣上结构考虑Oversize的比例，而不是一味只看瓣环大小。选择合适的瓣膜种类，如有裙边的瓣膜可以减少瓣周漏，短瓣膜可以应对横位心等。同时，要求术者熟练掌握各种抓捕器、跨瓣导丝的方法，通过组建心脏团队，多学科协作，使患者获得最大临床受益。