TAVR更迭，彰显变迁——深入解读《中国TAVR临床路径2024》更新版

TAVR（经导管主动脉瓣置换术）技术在我国经历了十余年的蓬勃发展，现在已经日趋成熟。7月13日，在北京瓣膜会2024主会场，《中国TAVR临床路径2024》更新版正式发布，这标志着当前我国在TAVR领域取得了又一重要的里程碑。《中国TAVR临床路径2024》更新版不仅总结了近年来TAVR技术的最新研究成果和临床经验，还针对当前存在的问题和挑战提出了相应的解决方案和建议，期待未来TAVR技术能够更加精准、高效地为患者服务，进一步降低手术风险，提高治疗效果，改善临床预后。

 

为了深入推动TAVR技术规范、安全、健康发展，在北京瓣膜会2024新闻直播间，由广东省人民医院李捷教授担任主持人，首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授和中国医学科学院阜外医院吴永健教授担任采访嘉宾，共同围绕本次更新内容进行深入解读，助力我国TAVR技术再攀高峰。

李捷教授：《中国TAVR临床路径2024》更新的必要性是什么？对指导临床实践有怎样的价值和意义？

吴永健教授：《中国TAVR临床路径2024》更新版距离《中国TAVR临床路径专家共识》2021版只有三年的时间，但整个领域内技术和理念的改变突飞猛进。例如，全生命周期管理的理念现在已逐渐被临床医生所接受，并成为医生制定诊疗策略的重要考量；此外，TAVR领域也涌现了一些技术革新，例如瓣叶交界对齐（Commissural alignment）技术、窦部重叠（cusp-overlap）技术和All in one单动脉入路技术，以及反流相关的评估技术等。而且，伴随着新器械的研发，更多患者从中获益，临床预后得以改善。总之，上述这些变化都表明，TAVR领域正经历着前所未有的发展，通过技术革新、理念更新和新器械的研发，为患者提供了更安全、更有效和更全面的治疗选择。

 

2024版临床路径更新内容不仅加深了我们对疾病的认识和理解，还具有重大的临床价值和意义，它及时反映了过去三年中医疗领域的最新进展和研究成果。这一更新旨在促进全国各医疗中心在TAVR处理方面的技术进步，使其更加规范化。通过实施这一新版临床路径，医疗专业人员可以更加准确地把握治疗过程，提高医疗质量，减少相关并发症。这将对我国医疗领域的发展具有积极而深远的影响。

 

李捷教授：近些年，年轻低危患者越来越多，《中国TAVR临床路径2024》更新版对于低危患者的TAVR手术有怎样的更新和推荐？

宋光远教授：毫无疑问，从临床试验中确实发现了当前面临的这种低危化趋势。但实际上，我们本次临床路径更新内容在TAVR手术适应证上，并没有过于激进的推广到所有患者。

 

回顾美国临床数据，我们发现从2019年开始，低危患者占比接近50%，这也造成了美国低危患者TAVR手术比例较高的情况。近年来，伴随着TAVR技术的普及和推广，全球TAVR手术比例以20万例/年的速度增长，我国也以1万多例/年的速度增长。在这种快速发展下，TAVR技术日臻成熟，未来有可能会成为治疗主动脉瓣狭窄的最主要方式。因此，基于此背景，不可避免的我们就会向低危患者扩展，但相应也会有更多问题需要关注和解决。

 

首先，对于年轻及低危患者，更好地维持其主动脉瓣和冠脉功能尤为重要，但Commissural alignment技术会影响瓣膜功能及冠脉入路，无形中增加了将来冠脉手术的难度。其次，对于年轻患者，若TAVR术后起搏器的植入率在10%左右，这将是灾难性的结果，而过渡起搏器技术（TPPM）可以将植入率降低至2%左右，通过提供更长的缓冲时间以判断患者是否有必要植入永久性起搏器，从而降低成本，改善患者生活质量。最后，则是关于低危患者脑梗死该如何处理的问题，实际上，我们本次临床路径关于TAVR术后脑梗死和脑保护装置（CEP）的使用，以及脑梗死的早期识别和处理方面做了很大篇幅的更新。

 

李捷教授：如何看待TAVR术后脑梗死的问题？路径更新在脑保护方面推荐如何？

吴永健教授：近年来关于TAVR术后脑梗死的问题一直备受关注。其实，不论在瓣膜病领域还是其他领域，脑心同治的话题始终热度不减。尤其在瓣膜病领域，术后脑梗的问题更加凸显，几乎所有的患者在TAVR术后都会存在不同程度的脑血管堵塞，区别在于有些是症状性脑梗死，有些是无症状性脑梗死。这种无症状性的小梗死灶究竟会对患者造成多大的危害，尤其在认知功能和长期预后方面产生怎样的影响，目前尚需要更多的临床证据。相信随着更多的循证医学积累，脑保护问题将真正得到解决，并落实到全国各个中心。

 

况且，以损害脑部器官为代价来解决心脏瓣膜问题的做法显然是非常不明智的举措。关于脑保护的问题，我们也一直在探索中。本次更新将脑保护作为一个重要内容非常有必要，也希望下一次更新我们会提供更多的循证医学证据来支撑。

 

李捷教授：今年您分享了TAVR术后TPPM使用的安全性和有效性研究结果，开展这项研究的背景是怎样的？TPPM使用的价值和意义如何？

宋光远教授：TAVR术后很多患者出现传导阻滞都是一过性的临床表现。早期指南推荐术后要观察七天，是因为外科要求换瓣后需要住院七天观察恢复；随后鉴于出院问题，改为48h；再到后来，我们发现很多临床研究指出起搏器依赖率在一年时最多为50%，这也就意味着很多患者在术后不需要装永久起搏器，也可自行完成恢复。

 

因此，我们正致力于深入探索这一领域。在早期阶段，我们曾尝试使用永久起搏器，并将其直接贴在相应的位置，而非在囊袋中。现在，伴随着一种新型的过渡性起搏器的研发，我们可以采取在TAVR术后，将这种过渡起搏导线盘绕并粘贴于相应位置的方法来替代，这也进一步避免了感染和移位的风险。目前，过渡性起搏器的样品已经开发出来，相信伴随着临床应用，对TAVR术后房室传导阻滞的管理将会是一种非常有效的治疗方法。

 

李捷教授：在此之前，我们使用临时起搏器的过程中确实遇到很多问题，例如引发了心包填塞、室速或室颤等严重并发症。所以，目前几乎全部改为在手术中使用固定电极的起搏导线，这也更便于患者直接携带固定电极的起搏器出院，而无需再进行48h的留院观察。

 

宋光远教授：是的，这种方法非常便捷。因为患者在安装临时起搏器后需要绝对卧床，一旦稍有活动，起搏器就可能发生移位，这对患者来说非常危险。而且，临时起搏器还可能诱发电风暴，导致反复的心律失常。因此，关于起搏器的问题，早期过渡的理念非常重要，值得我们再次审视这一问题。

 

本次TAVR路径更新不仅在于其能够提供更为先进和精确的治疗手段，更在于它能够持续适应和引领医疗领域的发展。时隔三年的路径更新，无疑是对既往实践中技术、理念和器械发展的全面总结和提炼。这些变化不仅优化了TAVR技术的操作流程，提高了治疗效果，同时也为更多的医师提供了学习和掌握这一技术的机会。相信，随着TAVR技术的不断发展和普及，这一技术将为广大心脏性瓣膜病患者带来更为安全、有效的治疗选择，并为患者的生命安全保驾护航。

 

专家简介 

吴永健 教授

中国医学科学院阜外医院

中国致公党党员。北京协和医学院长聘教授、博士研究生导师。中国医学科学院阜外医院心血管内科主任医师，冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区病区主任。阜外医院学术委员会委员。兼任厦门市中医院心内科主任、北京第一康复医院心肺康复中心主任。主要从事冠心病和老年瓣膜性心脏病介入治疗及其相关研究。国家卫生健康委冠心病介入培训基地主要负责人。中国第一代TAVR人工介入心脏瓣膜VENUS-A主要临床研究者之一。中国老年瓣膜性心脏病研究(CHINA-DVD)牵头人。中国医学科学院经导管瓣膜性心脏病创新治疗技术项目的首席专家。先后承担国家自然科学基金课题4项，北京市重点课题2项、首都发展基金重点项目1项，面上项目2项，中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目1项，科技部重点攻关项目1项、参与2项。在国际著名学术期刊JACC、CirculationResearch等发表100余篇论文。教育部科学技术进步奖一等奖第一完成人。曾任中华医学会心血管病分会青年委员会副主任委员，现任中华医学会心血管病分会委员、动脉粥样硬化及冠心病学组副组长，中国医师协会心血管病分会常委、结构性心脏病学组组长。北京医学会心血管病分会副主任委员兼结构心脏病学组组长。中国康复学会心脏介入与康复分会候任主委、世界中医药协会联合会心脏康复分会主委。欧洲心脏病学会委员(FESC)、美国血管造影与介入学会委员(FSCAI)、美国心脏病学院委员(FACC)。《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委。首届首都金牌好医生、第二届国家名医和第三届白求恩提名奖获得者。

 

宋光远 教授

首都医科大学附属北京安贞医院

主任医师，教授，博士生导师，中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组秘书，中华医学会北京分会心血管病委员会青年委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部秘书长，亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员，世界中联专业委员会心血管介入协会常委，中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员，长城心脏病学大会日程委员会委员，中国结构周核心工作组秘书长。

 

李捷 教授

广东省人民医院

广东省人民医院心内科，副主任医师，博士，硕士导师，毕业于中国协和医科大学临床医学(八年制)，擅长经导管主动脉瓣置换，二尖瓣球囊扩张等瓣膜病的介入治疗，复杂冠脉介入治疗，主动脉疾病腔内隔绝术，颈动脉，肾动脉的周围血管病的介入治疗。中国医师协会心血管病分会结构学组委员，中国结构性心脏病学会青年委员，广东省医师协会心血管病分会结构组委员，广东省介入性心脏病结构分会委员，大湾区心血管病分会结构分会副主委。发表 SCI文章10 余篇，中文核心期刊数十篇，主持广州市重大专项，广州市科技计划，国自然及广东省重大科技计划两项，广东省自然科学基金一项。

 

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