急性心梗合并心源性休克应尽早启动机械辅助循环--美国NCSI启示录

急性心肌梗死合并心源性休克（AMI-CS）有着极高的死亡率（院内死亡率仍高达40%-70%）和致残率，在心排量减低的情况下，机械辅助循环装置（MSC）因其升高循环系统血压恢复血流，恢复器官灌注的功能通常会纳入治疗手段的考虑范围。

尽管近年来一直在努力改进ST段抬高心肌梗死的系统性治疗方案，心源性休克仍然因其超高的致死率和致残率而成为临床医生最棘手的挑战之一。

MSC主要是作为PCI的辅助支持手段来提供术中的血流动力学稳定、降低心脏负荷、增加器官灌注等功能，从而减少对升压药和正性肌力药物的使用。

遗憾的是，作为大家广泛熟知且研究最多的选择，主动脉内反搏球囊（IABP）在RCT研究中未能显示出改善生存率。IABP的主要功能是降低左室后负荷并增加0.5-1L/min的心排量，这也是为何它无法在AMI-CS患者中证明有效的最大局限因素。于是作者假设Impella这样更有效的机械辅助循环装置可能可以改善患者生存率而设计了该试验。

NCSI (National Cardiogenic Shock Initiative) 是一项在美国开展的单臂前瞻性研究，旨在评估尽早启动机械辅助循环装置治疗AMI-CS的可行性和有效性。这项研究共分为两个阶段：第一期Pilot研究叫做“Detroit Cardiogenic Shock Initiative”，主要选取了底特律地区的4家中心进行入组。在可行性和有效性得到小范围验证后，二期临床拓展到了全美80家中心，并命名为 “National Cardiogenic Shock Initiative” (NCSI; NCT03677180)。

主要临床终点为评估在所有中心推行“Shock protocol”的可能性以及患者的院内生存率（in-hospital survival）。次要临床终点包含了血流动力学改进、再通率、患者的30天和一年生存率等机械辅助循环装置的有效性指标。

图1 NCSI纳入的32家教学医院和48家社区医院共纳入406例患者

中心要求：

从2016年到2020年在全美80个中心共筛选了1103例病例，最终入组406例。对于PI的要求如下：

1. 必须保证每年植入10台以上（克服器械的学习曲线）；

2. 本中心80%以上的心内科医师都能熟练操作并严格遵循Shock Protocol；

3. 本院的多学科团队认可Protocol并且配合工作。

入排标准：

急性心肌梗死AMI定义为：提示新发缺血的心电图变化（ST-T变化），实验室检测心肌损伤生物标记物水平升高，和有症状的冠脉造影确认证实。

心源性休克CS定义为：1，收缩压（SBP）<90 mmHg或者需要靠使用升压药和正性肌力药物才能将血压维持在90 mmHg以上；2，脏器低灌注：神态改变、发绀、肢体发冷、尿量减少、高乳酸；3，有创检测到血流动力学指数差（心排量<2.2 L/min per m²或者心力输出<0.6 瓦）。

406例患者全部为SCAI休克分级的C、D、E期，其中E期（极重度）心衰患者入组比例高达27%（111/406）。

67%的患者入院时表现为心源性休克，82%的患者有ST段抬高的心肌梗死。46%的患者还经历了心脏骤停。

图2 SCAI心衰休克分级（专家共识更新版2021年发表于JACC）

70%的病例Impella植入都是在PCI术前，78%的PCI选择股动脉入路，91%的病例都使用了PA（肺动脉）导管。最常见的责任血管为前降支（47%），66%的病例都是多支病变。

72%的病例（277/406）术前TIMI血流为0级，91%（356、406）的病例在PCI术后恢复至TIMI 3级血流；PCI手术平均植入两枚支架。

所有患者的围手术期生存率高达99%，且C/D期心衰患者与E期极重度心衰患者的生存率几乎没有差异（99% vs. 98%）。但两组在出院时、术后30天以及一年随访时的生存率均显示出了统计学显著差异。这一发现更加肯定了尽早植入机械辅助循环装置的重要性。

死亡率的预测因素包括：

最佳实践路径：

最后笔者根据这80家中心的经验总结了AMI-CS诊疗的最佳路径：

1. 快速识别AMI-CS并尽早植入机械辅助循环装置；

2. 优化PCI方案，合理病例选择，包括双抗以及血管扩张剂的使用；

3. 尽量减少血管活性剂并常规应用PA（肺动脉）导管；

4. 多学科团队精诚合作。

在全美不同层级的医院推行对于AMI-CS患者及早使用机械辅助循环都是可行的；而且可以切实提高血流动力学指标和再灌注，使得患者生存率得到显著提高。

由于试验的观察性本质，存在选择性偏倚或者过度筛选患者的可能性。鉴于本研究非常积极的生存率结果，后续应考虑大型RCT试验来评估对于AMI-CS患者，尽早启动MCS是否应该成为一项可推行的标准化多学科共识。

最后我们也附上了这篇Shock Protocol供您参考，点击此处即可观看。

 

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