厦门大学附属心血管病医院ECMO辅助下完成高危心梗合并主狭一站式PCI+TAVR一例

2025-07-14 20:20:00

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厦门大学附属心血管病医院团队为我们带来ECMO辅助下成功完成高危心梗合并主狭患者一站式PCI+TAVR。

病例概况

患者男性，63岁，主因“胸闷气促半月余，加重4小时”前来就诊。患者既往慢性肾脏病（CKD5期）10余年，规律血透，左手已建立动静脉瘘，同时合并高血压、糖尿病。经初步评估，诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死（Killip II级）、重度主动脉瓣狭窄（LFLG）、慢性肾脏病5期、高血压病、2型糖尿病”。

术前检查：心脏彩超提示左心增大，LA 42mm，LVD 66mm，LVS 50mm，Simpson's-LVEF 40%，主动脉瓣峰值流速 3.1m/s，最大压差 39mmHg，瓣口面积 0.9cm2，NT-ProBNP 47925ng/L，hs-cTnT 12837ng/L，肌酐 1061umol/L，心电图提示完全性右束支传导阻滞。

术前CT：主动脉瓣为三叶瓣，中度钙化，收缩期瓣环面积549.9mm²，LVOT 646.4mm²，瓦式窦大小尚可，左冠窦34mm，右冠窦32mm，无冠窦33mm，STJ均径28mm，高度22mm，左冠高度12.4mm，右冠高度17.9mm，冠脉风险较低。外周走行自然，钙化严重，多见环形钙化。

主动脉瓣根部解剖情况

血管入路情况

冠脉风险评估

基线冠脉造影：冠脉弥漫性严重钙化，LM末端至LAD近段90%狭窄，LAD中段60%狭窄；LCX近段60%狭窄，中远段70%狭窄；RCA近中段弥漫性钙化病变最重狭窄90%，远段狭窄80%。

病例分享

手术难点&策略分析

高危基础状态：急性心梗+主动脉瓣狭窄+肾功能不全（透析依赖）+心功能不全（EF 40%），术中循环崩溃风险高；拟ECMO辅助下一站式PCI+TAVR。

血管入路挑战：外周血管严重钙化，器械输送困难，同时易导致血管并发症；拟超声引导精准穿刺，同时选用14F E-Sheath柔顺通过降低外周血管并发症风险。

冠脉病变高危复杂：左主干分叉伴钙化+右冠弥漫钙化；IVUS指导，Guidezilla辅助，IVL+旋磨处理钙化病变。

TAVR策略选择：根据CT分析结果选择球扩瓣（26mm）以+1ml释放，术前心电图完全右束支阻滞，为术后AVB高危，拟高位释放（90/10），精准控制深度避免影响传导束及冠脉。

手术过程

6月24日，麻醉科对患者全麻后，王焱教授团队从左侧股动脉及右侧股静脉实施VA-ECOM植入术，先干预冠脉，取右股动脉放置7F EBU 3.5至LM开口，完善IVUS提示LM弥漫性环形钙化，散在多处钙化结节突入管腔，故先予4.0X12mm shockwave于LAD近段-LM反复扩张总计60次脉冲，过程中球囊扩张形态理想，IVUS提示钙化开环，随后于LAD近段-LM植入一枚Xience Alpine 4.0x18mm支架，rewire导丝至LCX，以Maverick 2.0x20mm球囊与主支内Quantum 4.0x12mm球囊在LM分叉部位中等压力对吻扩张，最后POT LM支架，复查造影LM-LAD、LCX前向血流通畅，IVUS提示支架贴壁良好，膨胀完全；随后更换7F AL 1.0至RCA开口，在Guidezilla延长导管辅助下，先后予1.5mm及1.75mm旋磨头对近中段病变行充分旋磨术，随后应用4.00X12mm shockwave充分扩张RCA近中段、最后于RCA中段-开口顺接植入Xience Alpine 3.5x28mm、Xience Alpine 3.5x32mm及Xience Alpine 3.5x38mm支架各一枚，再予Quantum 3.5X15mm、Quantum 3.75x15mm球囊对支架行后扩张，IVUS提示支架贴壁良好，膨胀完全，造影示RCA前向血流通畅，留置股动脉鞘，继续行TAVR手术。

基线冠脉造影效果

冠脉支架植入术后

王焱教授团队交换右股动脉鞘为14F Edwards E-sheath，结合术前CT和心超测量结果以及20×40mm球囊预扩情况，选择并装配Edwards Sapien3 26mm主动脉瓣膜，经Super stiff导丝送至主动脉瓣环处，在猪尾导管于主动脉根部造影协助下，以+1ml释放瓣膜(同时予以180bpm起搏右室），床旁经食道超声提示瓣膜活动良好，复查主动脉造影显示轻度瓣周漏，左右冠脉无阻塞，心电监护未见明显传导阻滞，复查左心室及升主动脉收缩舒张压分别为104/7mmHg、104/66mnHg，外周血管造影未见明显血管并发症，撤除ECMO动静脉鞘管及右股动脉鞘管。术后即刻患者血流动力学及心功能明显改善，术后顺利拔除气管插管及临时起搏器，一周后康复出院。

20mm球囊扩张

主动脉根部造影

瓣膜跨瓣

定位及释放

TAVR术后根部造影

TAVR术后冠脉及外周造影

术后总结

本例高危复杂患者（急性心梗合并中重度主狭、CKD5期依赖透析、低EF值、严重冠脉及外周钙化）的成功救治，充分体现了厦门大学附属心血管病医院结构性心脏病团队（作为国内首批瓣膜中心之一）多学科深度协作与整合的优势。其核心经验在于：

1. ECMO保驾护航是生命线：患者基础状态极差，术中循环崩溃风险极高。预先植入VA-ECMO为整个一站式PCI+TAVR手术提供了至关重要的循环支持，是手术得以安全、顺利完成的基石。

2.多学科协作是关键：手术的成功离不开心内科（结构、冠脉介入）、影像科、麻醉科、心脏重症中心、护理团队等的高效协同。从精准的术前评估（CT、超声、造影），到术中麻醉管理、循环支持（ECMO）、影像引导（超声、DSA）、复杂冠脉及瓣膜介入操作，再到术后重症监护与护理，每个环节紧密衔接，缺一不可。

3.精准的器械与技术选择是前提：TAVR方面：针对高危传导阻滞风险且需兼顾冠脉保护，选用球扩瓣（Edwards Sapien3）精准高位释放，有效降低了传导阻滞和冠脉阻塞风险。针对严重环形钙化的外周入路，选用14F Edwards E-sheath并辅以超声引导精准穿刺，显著降低了血管并发症风险；PCI方面：面对弥漫性严重钙化病变，综合运用IVUS指导、Guidezilla支撑、冲击波球囊（IVL）及冠状动脉旋磨术，成功处理钙化，优化支架植入效果，为后续TAVR创造了安全的心肌灌注条件。

4.术后重症监护是成功的延续：心脏重症中心及护理团队的精心治疗与护理，确保了患者术后平稳恢复，顺利拔管撤机并康复出院。

总之，本例手术的成功是厦门大学附属心血管病医院结构性心脏病团队整合多学科资源、应用先进理念与技术、充分发挥ECMO等生命支持作用、并精准处理复杂冠脉与外周血管病变的典范，为救治极高危心脏复合病变患者提供了宝贵经验。

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