刘育教授：左心耳封堵手术并发症管理

经导管左心耳封堵术作为目前临床开展较为成熟的一项新技术，虽较安全，但仍有可能发生一些手术相关并发症，需要广大手术医师(尤其是初学者)特别注意。在近期召开的“2023亚心国际心血管病大会暨第24届武汉亚洲心脏病医院学术年会”上，武汉大学人民医院刘育教授作“左心耳封堵手术并发症管理”学术分享，对左心耳封堵术可能发生的各种并发症的防治策略逐一梳理，医谱学术特将精华内容整理成文，供临床医生参考。

围术期并发症：血管损伤(血管穿刺、输送装置)、心包积液和心脏压塞(房间隔穿刺、器械操作)、栓塞事件(血栓、气栓)、装置移位/脱落；

随访期并发症：装置相关血栓（DRT）、残余漏、装置脱落。

在PROTECT AF随机对照试验中，8.7%的患者出现并发症，主要包括严重心包积液、器械栓塞、空气栓塞、手术相关卒中和出血。随着技术的发展与器械的改进，左心耳封堵围术期并发症发生率已经显著下降。

股静脉穿刺是左心耳封堵的第一步，穿刺点在股动脉内侧1cm，腹股沟韧带下2cm。血管穿刺的并发症包括血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤。

预防方法：提高穿刺技术，必要时超声辅助；

处理方法：局部压迫、外科修补、注射凝血酶。

心包积液和心脏压塞是左心耳封堵术最常见的并发症之一，严重者危及患者生命。严重心包积液发生率在不同研究中有所差异，在Protect AF研究中为4.0%；PREVAIL研究中为1.9%；NCDR研究中为1.4%。房间隔穿刺、心房和心耳内操纵导丝、导管和封堵器导致心房/心耳壁穿孔是引发心包积液和心脏压塞的主要原因。

▪ 心输出量下降，回心血量明显减少；

▪ 吸气时收缩压下降超过10mmHg；

▪ 体征：血压低、心率快、心音遥远、颈静脉怒张；

▪ X线：心影搏动消失、半环状透光带；

▪ 超声：心包积液、房室舒张受限、下腔静脉扩张。

1）X线透视基础上，利用TEE/ICE指导房间隔穿刺；

2）使用猪尾导管/头端环形导丝引导鞘管至心耳；

3）左房内缓慢、轻柔地操纵导管和封堵装置；

4）熟悉各种封堵器的操作要求；

5）选择合适大小的封堵器，避免心耳壁张力过大；

6）稳定性测试动作轻柔。

轻度心包积液可临床观察，严重心包积液需行心包穿刺引流或外科手术。当左心耳破裂时，可尝试快速封堵左心耳口部以减少血流，或直接封堵破口。

心脏压塞在急救时需要熟练掌握心包穿刺技术：

▪ 体位：平卧或半卧位；

▪ 穿刺点：剑突下或心尖部内侧；

▪ 置入猪尾管引流；

▪ 必要时使用鱼精蛋白逆转肝素化，输注血制品；

▪ 严重者需尽快开胸手术。

刘育教授指出，房间隔穿刺后短时间内鞘管头端即可产生血栓，术中左心耳内也可形成新血栓，需要引起注意。

血栓栓塞的防治要点主要包括以下几方面：

1）肝素抗凝，维持ACT在250s以上；

2）鞘管内持续正压盐水灌注；

3）TEE/ICE监测鞘管和心房内血栓形成情况；

4）如输送鞘头端形成血栓，应及时抽吸并撤鞘；

5）一旦左心耳内形成新血栓，应决定能否继续手术，如输送装置已到位且撤出封堵器和鞘管风险较高，可迅速植入器械，堵住血栓；

6）术后及时启动抗凝治疗。

空气栓塞可导致冠脉缺血、卒中、低血压、心脏骤停或死亡，是左心耳封堵术围术期卒中最常见的原因之一。空气栓塞通常因意外注入空气所致，也可因鞘管内残存气体，或患者深吸气时大气与心腔内压力阶差过大所致，其防治要点主要有以下几方面：

1）房间隔穿刺后立即测量左房压，保证提高左房压至正常或略高水平，最少10mmHg；

2）输送鞘送入左房后，缓慢撤出扩张器，并回抽鞘内血液和空气；

3）封堵器预装后生理盐水冲洗；

4）输送鞘内缓慢推送封堵器，避免Venturi效应；

5）鞘管内持续正压盐水灌注；

6）确保各连接管道密封性良好，及时关闭阀门；

7）推注造影剂时注意排空空气；

8）中枢空气栓塞，通常为一过性表现，可给予高氧支持处理；

9）严重冠脉空气栓塞，可使用抽吸导管；

10）左心耳内空气可尝试直接封堵或抽吸。

封堵器脱落/移位是左心耳封堵术不常见但十分棘手的并发症，Protect AF研究中发生率为0.2%；NCDR研究中发生率为0.07%。

封堵器脱落/移位的防治要点为：

1）根据左心耳形态选择合适的封堵器（至关重要）；

2）封堵器大小应合适，避免过小；

3）确保良好的封堵器同轴性；

4）术后行TTE明确有无封堵器脱落/移位；

5）封堵器脱落至左房或主动脉内，通常可经皮介入取出；

6）封堵器脱落至左室内，通常需外科手术取出。

封堵器脱落后经皮介入取出

一项实验性封堵器脱落后处理研究显示，脱落部位位于左心房/主动脉时，抓捕成功率为100%，但如果落于左心室，抓捕封堵器成功率较低，且可能造成较严重的瓣膜损伤。

左心耳封堵后残余漏常见，多为轻中度。对于残余漏的临床意义，JACC上发表的一项研究^[1]评估了非瓣膜性房颤患者植入Watchman装置后，残余漏≤5mm对患者远期预后的影响。结果显示：残余漏≤5mm持续存在1年以上增加血栓栓塞事件风险，其主要受增加的非致残性卒中驱动，但不影响死亡率。另一项研究^[2]同样证实，与没有残余漏的患者相比，0-5mm残余漏增加患者卒中风险。

NCDR LAAO研究

1）术前影像学检查明确左心耳形态和大小；

2）术中多角度造影，充分显示左心耳结构，选择合适封堵器，术中影像学检查证实左心耳封堵完全；

3）存在残余漏患者应加强随访；

4）严重残余漏患者建议长期抗凝治疗。

不同研究中DRT发生率

有研究^[3]汇总PROTECT-AF、PREVAIL、CAP、CAP2四个临床研究1739例患者数据发现，DRT发生率为3.7%，DRT与卒中和全身性栓塞较高的发生率相关。AMPLATZER Amulet全球前瞻性临床研究^[4]纳入1088例患者，发现其DRT发生率为1.7%/年，DRT会增加卒中和全身性栓塞事件风险。

DRT危险因素

1）识别高危患者；

2）优化手术操作，避免左心耳残腔和残余漏；

3）术后规范抗栓治疗；

4）定期影像学检查，明确有无DRT；

5）一旦出现DRT，立即启动抗凝治疗。一项荟萃分析^[5]纳入178例DRT患者，其中21%使用LMWH，65%使用OAC，随访显示97%DRT溶解，提示抗凝治疗是处理DRT的有效方法。

刘育教授强调道，学习曲线也会对并发症的发生率产生影响。无论是盘式封堵器还是塞式封堵器，随着学习技术的积累，手术成功率逐渐增高，并发症发生率也会逐渐下降，所以规范培训与带教十分必要。

避免左心耳封堵手术并发症的要点为：

1）完善术前检查，发现高危患者；

2）术中规范操作，术后规范管理；

3）严密监护，及时发现，正确处理；

4）参加专项培训，完成学习曲线。