JACC:不符合COAPT标准的FMR患者应用M-TEER后的结局

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心力衰竭(心衰,HF)患者若发生功能性二尖瓣反流(FMR),其预后往往不佳。COAPT试验证实,经导管二尖瓣缘对缘修复术(M-TEER)治疗重度FMR的心衰患者具有显著效果。在接受GDMT仍有症状的FMR患者中,观察到接受M-TEER治疗的患者HF住院(HFH)和死亡率明显降低,并且健康状况得到改善。因此,2019年美国批准将M-TEER用于治疗伴有中至重度或重度FMR的HF患者。然而,COAPT纳入标准较为严格,对于晚期HF患者中不符合纳入标准的人群是否能从M-TEER中获益还不确定。鉴于存在大量不符合COAPT标准但在GDMT后仍有症状的FMR患者,因此了解M-TEER是否对这类患者具有临床益处至关重要。近期,JACC发表了一项研究,在被COAPT临床试验排除的FMR患者中,分析了M-TEER后患者的结局

 

研究方法

 

从TVT(经导管瓣膜治疗)登记系统中收集2013年1月1日至2020年4月30日期间,因FMR或混合性二尖瓣疾病伴FMR首次接受M-TEER治疗的成人患者资料。根据COAPT试验的纳入和排除标准,如果患者存在以下任何一种情况,则被归类为“不符合试验条件”:心源性休克、正性肌力药物支持、LVEF<20%、LVESD>7 cm、家庭吸氧或重度TR。

 

使用多变量模型对不符合试验条件和符合试验条件的患者组进行比较。

 

主要终点为1年随访时全因死亡或HFH构成的复合终点。次要终点包括院内手术成功(定义为达到中度或以下残余MR,且无院内死亡、再次瓣膜干预或心脏外科手术)、院内手术并发症。其他次要终点包括住院时间、30日时MR严重程度、30日时健康状态的变化(通过KCCQ-OS评估)、不良复合结局(30日时死亡、HFH或KCCQ-OS改善10分),以及1年时全因死亡和HFH。

 

研究结果

 

共获得6675例接受M-TEER手术的FMR患者数据,其中3721例患者(55.7%)符合COAPT试验条件,2954例患者(44.3%)不符合。每年FMR病例数随着时间的推移稳步增加。然而,在符合试验条件的患者和不符合试验条件的患者中,随着时间的推移,每年接受手术的比例无显著差异(图1)。

 

图1 FMR患者的M-TEER手术量

 

与符合试验条件的患者相比,不符合试验条件的患者手术成功率更低(86.9% vs 92.6%;P < 0.001),院内并发症发生率更高(11.8% vs 5.7%;P<0.001)。

 

表1 M-TEER手术后的住院结果

 

在不符合试验条件的队列中,30日残余MR大于中度的发生率更高(9.1% vs 7.5%;P=0.02)。

 

表2 不符合试验条件和符合试验条件患者术后30日的结局

 

在不符合试验条件和符合试验条件的患者中,分别有78.9%和77.0%的患者在30天时观察到了具有临床意义的健康状况改善;60.9%和55.1%报告有显著改善(图2)。

 

图2 FMR患者行M-TEER术后的死亡率或心力衰竭、住院和健康状况

 

根据Kaplan-Meier估计值,与符合试验条件的患者相比,不符合试验条件的患者1年死亡或HFH的风险更高(HR:1.73;95% CI:1.57-1.91;P<0.001)(表3)。

 

表3 不符合试验条件和符合试验条件患者的1年结局(Kaplan-Meier估计值)

研究局限性

 

这是一项回顾性、观察性研究,尽管针对各种人口统计学、临床和手术变量进行了校正,但仍存在未测量的因素可能对分析结果造成混淆。TVT登记系统的数据由研究中心报告,关于超声心动图参数(如LVEF、LV大小以及MR和TR严重程度)的数据未经过核心实验室裁定。虽然数据中有用药数据,但这些药物的剂量或禁忌症并不清楚,无法确定最佳GDMT方案。此外,本研究未收集更多新型HF治疗药物的使用情况,如血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂和钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂。

 

本研究中使用的“不适合试验条件”的定义并不能代表COAPT排除标准中的所有情况。例如,由于登记系统中缺少与不符合试验条件有关的肺动脉高压的数据,因此无法对这一变量进行分析,而且TVT登记系统未收集有关右心室功能和HF分期的数据。

 

此外,本试验未设立对照组(其中包括接受单纯药物治疗但不符合纳入标准的患者),这限制了直接比较M-TEER疗法对死亡率、HFH和健康状况的影响。

 

最后,未进行多重比较校正,由于数据缺失,所有KCCQ-QS结局模型仅使用了来自KCCQ变化完整性>50%的研究中心的数据。

 

研究结论

 

这项大规模研究代表了在美国接受MitraClip M-TEER治疗的HF合并重度FMR患者,结果表明,与符合COAPT试验标准的患者相比,符合1项或多项COAPT试验排除标准的FMR患者接受M-TEER手术的成功率较低,手术和院内并发症发生率较高。虽然不符合COAPT试验条件的患者和符合试验条件患者的30天健康状况相当,但不符合试验条件的患者在校正风险后1年内死亡和HFH风险更高。需要在不符合COAPT试验条件的患者中,进一步研究M-TEER的长期结局,尤其是与左心室辅助装置或心脏移植等替代方案的比较。

 

 

思考

 

该研究第一个有趣的发现是,虽然两组患者的分布比例不是1:1,但仍有大量患者接受了M-TEER,其中44%的患者不符合试验条件。这一重要队列的“排除”主要是由于存在严重的TR或家庭氧气使用,但近20%的患者LVEF小于20%,对于这些患者来说,很难想象该手术会给他们带来额外的获益。其次,无论是符合试验条件还是不符合试验条件的患者,术后生活质量均得到明确改善,而且大多数患者改善明显。最后,符合试验条件的患者队列的1年死亡率较高(18.3%),而不符合试验条件的患者队列的1年死亡率增加了2倍(35.2%),这些患者都是高风险患者,也具有更高的并发症发生率、更长的住院时间和更低的手术成功率。

 

该项大规模登记研究并不是一项传统的随机对照试验,应将其视为具有启发性的研究。目前的数据主要来自临床试验,而这些试验没有涵盖所有相关的人群和情境。因此应在COAPT试验纳入标准之外的人群中进行更深入的RCT研究。对于那些超出COAPT试验纳入标准的人群,我们缺乏足够的高质量数据来评估这些侵入性手术的效果。这不仅关系到患者的健康和福利,也涉及到医疗系统的效率和成本。因此,不能轻易放弃进一步研究的机会。

 

本研究对瓣膜干预措施领域产生了深远的影响。我们现在在临床试验之外拥有更丰富的患者数据集,这些数据集提供了更多关于疗效的证据,与试验中观察到的疗效相互补充。此外,我们看到了M-TEER的大量应用,但值得注意的是,M-TEER在一些人群中的风险更高,并发症更多,益处也尚未确定。因此,在应用M-TEER时应保持谨慎,并进一步研究其效果和安全性。早期采用者应该帮助推动和强调进一步研究的需要,而不是盲目地应用这种技术。而创新者们应继续创造新的更好的方法,以最大程度地造福患者。

 

原文链接:

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.11.012

 

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