EHJ｜冠心病综合管理+PET指导下血运重建策略显著改善预后

背景：慢性冠状动脉疾病（CAD）的标准治疗未能有效降低死亡率或主要不良心脏事件（MACE）。

目的：测试一种综合策略，结合积极的生活方式改变、积极的药物治疗以及基于正电子发射断层扫描（PET）的冠状动脉血流容量（CFC）指导的心肌血运重建，是否能比标准治疗更有效地降低风险因素、后续血运重建、死亡和心肌梗死（MI）的风险。

设计：随机、盲法、对照、单中心试验。

参与者：1028名慢性稳定型CAD患者，随机分为综合治疗组（515人）和标准治疗组（513人）。

干预措施：综合治疗组接受频繁的临床访视、24/7电话/电子邮件支持，并根据PET结果调整生活方式和药物治疗。标准治疗组则缺乏支持性接触，且PET结果仅在CFC严重降低且死亡率风险高时才会被揭盲以考虑血运重建。

图1 试验概况。

参与者为因高风险因素、疑似或确诊冠状动脉疾病（无论有无症状）而由651名医师转诊至本试验的人群。

图2 正电子发射断层扫描定量分析。

(A) 图示静息与负荷状态下的心肌灌注量（mL/min/g），其比值作为冠状动脉血流储备，以及负荷灌注量与冠状动脉血流储备的结合，通过正电子发射断层扫描映射为左心室各区域像素的冠状动脉血流容量，以左心室百分比表示各严重程度范围（详见正文及在线补充数据图S1）。示例显示严重降低的冠状动脉血流容量图（蓝色），此类情况具有高死亡率风险，根据临床情况、临床判断及患者知情同意，可能适合进行冠状动脉造影及潜在的血运重建。自动处理显示，一个像素的负荷血流（灌注）为0.4 mL/min/g，冠状动脉血流储备为0.7（心肌窃血）；左心室36%的像素具有负荷灌注量≤0.8 mL/min/g且冠状动脉血流储备≤1.2，颜色编码为蓝色。相比之下，另一个像素的正常负荷灌注量为2.3 mL/min/g，冠状动脉血流储备为3.1，左心室22%的像素具有负荷灌注量≥2.17 mL/min/g且冠状动脉血流储备≥2.9。所有颜色编码阈值均通过先前大型队列和健康年轻志愿者的感兴趣区域（ROI）分析客观确定，并在图2A的颜色编码图中以临床预定义的颜色编码组展示。(B) 非严重冠状动脉血流容量图与相对较低的风险相关联，此类情况适合采用生活方式-药物治疗，无需侵入性干预。

图3 结果——风险因素变化。

综合护理组与标准护理组的累积或总和风险评分变化（Δ基线-5年总和风险评分）。（-）号表示风险评分较小或较低，而（+）号表示风险评分较高。在基线时，综合护理组和标准护理组的总和风险评分相似。在5年随访时，综合护理组的风险评分向左移动，趋向更低风险，而标准护理组的风险评分向右移动，趋向更高风险。

图4 主要不良心脏事件或死亡时间的Kaplan-Meier生存曲线。

所有5年分析均显示，与标准护理组相比，综合护理组的生存率显著提高，主要不良心脏事件减少。主要不良心脏事件。随机分组后长达11年以上的死亡情况的Kaplan-Meier和Cox回归模型分析显示，生存概率逐渐偏向综合护理组，表明其生存率优于标准护理组。关于主要不良心脏事件或死亡时间的Cox回归模型分析见在线补充数据图S3。MACE，主要不良心脏事件。

图5 累积全因死亡率、死亡或非致死性心肌梗死、血运重建和主要不良心脏事件。

在延长随访期间，这些结果在综合护理组显著低于标准护理组（χ²分析），与先前图表中延长随访期间的Kaplan-Meier和Cox回归模型分析结果一致。

图6 

参与者与CENTURY工作人员之间关于生活方式、药物或症状的临床访问、电话、电子邮件或信件等医疗接触频率，提供24/7全天候服务。5年间1028名参与者共产生57,877次医疗接触。根据试验方案，综合护理组的支持性临床访问次数显著多于标准护理组。条形图显示了标准护理组与综合护理组在临床访问次数和医疗接触次数上的中位数（上四分位数和下四分位数），并附有Wilcoxon P值。

图7 定量灌注指标

冠状动脉血流容量累积直方图的Kolmogorov-Smirnov检验显示，综合护理组与标准护理组在基线、5年时或基线至5年的变化上均无差异。同样，综合护理组与标准护理组在基线或5年时的应激mL/min/g或冠状动脉血流储备上也没有差异。作为正常参考，100名无风险因素的健康年轻志愿者（未参与试验）的两次连续冠状动脉血流容量图的Kolmogorov-Smirnov图显示出精确的重复性，其严重程度显著低于本试验的参与者。

图8 

对于在5年期间内任何时间接受血运重建的参与者，血运重建前的冠状动脉血流容量比未接受血运重建的参与者更为严重，血运重建后显著改善，但血运重建后仍比未接受血运重建的参与者更为严重。

CENTURY试验表明，综合的生活方式改变和药物治疗策略，结合仅在CFC严重降低时进行血运重建，能显著降低风险因素评分、死亡、死亡或MI以及血运重建的风险。