病例分享｜左心室辅助装置植入术中超声观察要点

1、拟行手术方式：左心室辅助系统置入术【左心室辅助装置】+经皮置入外部心脏辅助装置(胸部)撤除+胸腔黏连松解+房间隔缺损修补。

2、手术过程：

3、手术要点：

●连接泵与人工血管、出口管

☆连接人工血管和血泵时，常用2根2-0换瓣线捆扎3圈后打3个结（勾-挽-勾）固定；

☆检查固定绑线，安装出口管，扣上出口管的卡扣；拉伸人工血管，再次检查固定稳定。

●连接泵与控制器、监视器及电源

☆连接台上的血泵—控制器后，无菌保护套保护控制器及线缆；注意连接到位，避免水渍杂质进入线缆插头；

☆连接控制器—台下的监视器及电源，注意避免污染无菌台。

●制作经皮线缆隧道

☆消毒前进行线缆出口的定位

   左（右）锁骨中线肋缘下2-3横指（8-10cm）；

   建议适当延长皮下隧道长度【1】，线缆在皮下筋膜潜行越长，利于线缆绒毛完全嵌入，形成保护屏障，降低逆行感染风险；

   走行：沿腹直肌后鞘，腹膜上走行；切勿打开腹膜

☆术前TEE评估

       MI/AI/TI/PFO

       LV/RV结构、血栓等

☆全身肝素化前建立隧道；

☆线缆的涤纶布部分全部埋于皮下。

●心尖打孔部的定位与标记

☆定位：通常在左前降支LAD与第二对角支之间无血管区域，尽量避免缝线损伤冠脉，距LAD 1cm以上，避免影响室间隔；

☆标记：一旦定位，使用记号笔标记顶环内环与外环，以及象限。

☆关键点：

在TEE指导下，术者食指按压左心室心尖部确认位置，确保入口管插入部正对二尖瓣，且远离室间隔、游离壁，插入部与室间隔和游离壁间距＞1cm。

●缝合顶环与心尖

☆常用带垫片（10mm*5mm）的2-0或3-0 prolene线，按照标记圈缝合顶环及心尖，8-12针平行褥式“U”字缝合，缝合针距尽量均匀。

☆心尖进针距离顶环外圈约1cm，出针在顶环硅胶垫片的中间位置，下针深度约心肌厚度2/3，注意尽量避免损伤冠脉，要保护冠脉。

☆顶环卡扣位置：卡扣正上方不便打结，可在卡扣两边分别打结或者反向进针，背面打结。

●心尖打孔

☆用11#尖刀片，在心尖部顶环的中心位置行全层十字切开；

☆用开孔刀沿十字切口垂直插入心室，注意警戒线不可低于顶环，以免插入过深损伤心肌；

☆旋转切割心肌时，确定心肌完整切断后，缓慢旋转拔出开孔刀。

●固定血泵

☆入口管插入前，建议CPB稍回血，左心室尽量充盈，观察心室内是否有残余碎屑，并排出心室内气体；

☆入口管插入时，可使用顶环钳夹住顶环钢圈，入口管对准垂直插入，使泵体上沿与顶环紧密接合，并调整合适位置；

☆确认泵体与顶环紧密结合，且泵出口端人工血管顺畅，无打折扭曲迹象；

☆最后锁紧顶环卡扣，建议在顶环卡扣处加固缝合。

☆CPB稍还血充盈左室，轻轻挤压，使血液进入泵室，排除泵内气体；

☆待血液自人工血管出口流出，夹闭人工血管;

☆检查心尖缝合部位是否出血，必要时补针。

●吻合人工血管

☆在升主动脉上选择吻合位置，避开钙化、冠脉搭桥位置，并用记号笔标记。

☆侧壁钳在升主动脉中轴稍向右侧局部阻断，避免吻合后人工血管扭曲、打折。

☆用4-0或5-0prolene线将人工血管缝合到升主动脉，建议吻合角度约45°-60°，减少术后血栓形成风险。

●启泵及撤除体外循环

☆食道超声确定心腔内及主动脉未见气泡时，准备启动泵。

☆工程师以最低转速2200rpm启动泵；

☆对所有的吻合、缝合部位进行评估，渗血部位加补缝合；

☆体外循环逐渐降低流量，LVAD逐渐增加流量，最终撤除体外循环。

☆心脏超声是左室辅助手术的“眼睛”，术后泵速的调整需在心脏超声指导下进行。

左心室辅助装置（left ventricular assist device, LVAD）植入是终末期难治性心力衰竭患者的治疗方法之一，超声心动图评价在LVAD植入治疗中具有重要价值。LVAD植入围术期超声心动图评价包括术前患者纳入与排除标准、术中监测、术后随访、识别LVAD故障及功能优化、自体心肌功能恢复评价等。

1、左心室结构和功能，包含左心室舒张末期内径与容积、左室射血分数等。

2、右心室结构与功能，包含右心室内径以及评估右心室收缩功能，包括如下参数：右心室面积变化率（right ventricular fractional area change, RVFAC）、三尖瓣环收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE）、三尖瓣环收缩期速度（S'）、右心室游离壁纵向应变（right ventricular free wall longitudinal strain, RVFWLS）、右心室射血分数（right ventricular ejection fraction, RVEF）。

3、心腔内血栓。虽然心腔内血栓并非LVAD植入的绝对禁忌证，但其可增加LVAD植入过程中发生卒中的风险。术前应明确血栓的数目、大小及位置，以指导手术医师在LVAD植入过程中避免血栓脱落。

4、患者自体瓣膜有无狭窄、反流以及人工瓣膜结构和功能情况。

5、对拟行LVAD植入的先天性心脏病患者，术前需全面评估是否存在室间隔缺损、房间隔缺损或卵圆孔未闭。房间隔缺损和卵圆孔未闭可增加LVAD植入后低氧血症和矛盾性栓塞的风险，因此，LVAD植入前应及时处理房间隔缺损和卵圆孔未闭。

6、感染性心内膜炎是LVAD植入的绝对禁忌证。主动脉病变（如主动脉瘤样扩张或主动脉夹层）是LVAD植入的相对或绝对禁忌证。

1、体外循环前TEE评估内容。关键评估内容包括以下4个方面：①有无AR及反流定量；心内有无占位，如血栓、赘生物；②心内有无分流，如卵圆孔未闭或房间隔缺损；③心脏大小与功能，尤其是右心大小及功能，对左心室及右心室横径、LVEF、RVFAC等指标，需建立基线值，便于LVAD激活后进行对比；④评估三尖瓣反流程度。

2、体外循环结束时TEE检查。在体外循环结束时，LVAD泵尚未激活，应行TEE检查，协助进行心腔排气。TEE检查过程中，应全面扫查左心房、左心室、升主动脉及降主动脉，判明有无大量气体回声。

3、TEE指导LVAD植入后初始激活及速度优化。

（1）LVAD植入后，需即刻行TEE检查，主要是明确有无分流、评价LVAD装置功能、自体心脏功能等。术后主动脉瓣保持开放，使患者维持一定的脉压，有利于器官循环灌注。多数患者术后主动脉瓣开放幅度减低，持续时间缩短，或呈间歇性开放。术后AR既可以舒张期为主，也可表现为近连续性或完全连续性反流。

右心室功能。

（2） LVAD流入管道。于食管中段左心室长轴或四腔心切面评价流入管与室间隔的相对位置关系。实时三维TEE可更直观地显示流入管道在左心室腔的位置。流入管道的理想轴线方向应基本垂直于二尖瓣环水平。流入管距周围心室壁距离应>1 cm。LVAD正常工作时，流入管常为层流血流信号，峰速<1.5 m/s。

（3）LVAD流出管道。流出管通常自升主动脉的前壁或右前壁汇入。多切面成像或实时三维TEE显像可更清晰显示吻合口。流出管通常为低速、单向、层流血流信号，以收缩期为主，血流峰速通常<2.0 m/s。

LVAD术后定期监测和随访主要评价内容为：①评估LVAD功能和自体心脏结构与功能，包括与LVAD植入相关特殊切面及血流动力学参数监测；②LVAD植入相关并发症评估；③LVAD参数优化评估。术后无明显并发症时，建议术后2周随访提供基线超声监测参数，并于出院前，术后1、3、6、12个月随访；1年以后，每6～12个月随访1次。