宜昌市中心人民医院成功完成右冠高风险开窗支架TAVR一例

2025-07-09 19:40:00

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宜昌市中心人民医院团队为我们带来右冠高风险开窗支架TAVR一例。

冠状动脉阻塞（CO，Coronary Occlusion）是TAVR术中一种罕见的并发症，其发生率约为0.35%-0.66%，在TAVR术后也可能出现延迟性CO，TAVR术中预防及正确处理CO至关重要。本病例描述采用“开窗支架”技术，治疗由于右冠瓣瓣叶冗长、开口高度低，合并对侧钙化融合导致右冠闭塞高风险的TAVR手术一例，成功“开窗支架”技术避免右冠闭塞。

病例概况

患者72岁女性，身高154cm，体重50kg。主诉“间断胸闷胸痛3年余，加重1周”。冠心病病史3年，目前规范药物治疗。3年前因不稳定性心绞痛行LAD支架植入术。血压146/95mmHg，双下肺无湿啰音，心率73次/分，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期喷射性杂音；

实验室检查：NT-proBNP：2870.00 pg/nL；超敏肌钙蛋白Ⅰ Troponin-Ⅰ 0.54ng/nL；肌红蛋白Myoglobin 244.2 ng/nL；天冬氨酸氨基转移酶AST 29 U/L；红细胞计数RBC 3.74*10~12/L；血红蛋白HGB 112 g/L；红细胞压积HCT 0.350 L/L；血小板计数PLT 129*10~9/L。

术前超声：主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全：Vmax = 5.7 m/s；PGmax = 130 mmHg，mPG 81mmHg；EF 50.0%；二尖瓣轻中度关闭不全；三尖瓣轻度关闭不全；肺动脉高压估测肺动脉收缩压约43mmHg；双房增大；LV：53mm。

术前CT

TYPE0型二叶瓣，瓣叶明显增厚，钙化集中分布于左冠窦；

病例分享

术前讨论

1.解剖结构分析及TAVR手术策略：

主瓣先天性TYPE0型二叶瓣，重度钙化，前交界缘存在融合脊，瓣上限制重，计划downsize，高位植入23号瓣膜；
双冠瓣叶增厚冗长，钙化集中在左冠窦侧，右冠窦部空间小，右冠闭塞高风险，提前预埋冠脉支架保护通路，情况紧急行烟囱支架，尽量开窗支架植入改善患者预后，左冠风险经球囊预扩后进一步判断；
遵循瓣膜最窄腰部数值及辅助判断冠脉风险，采用18mm球囊进行预扩张；
入路血管整体走形及管腔内径尚可，右股可作为主入路。

2.临床状态分析及保护措施：患者为72岁女性，低体重。拟行PCI+TAVR一站式手术，鉴于右冠脉存在闭塞风险，且左冠行过支架植入术，手术难度及复杂性较高，术中可能出现循环不稳定。经多学科会诊，决定采用ECMO备用方案，必要时提供循环支持，以确保手术安全。

手术过程

冠脉造影检查

根部造影：明显AR

18mm球囊预扩轻微腰征右冠风险极高，左冠风险可控

瓣膜完全释放，右冠瓣叶抵达STJ，存在PVL

18球囊后扩张，改善PVL

根部造影还存在少许PVL

20mm球囊后扩张改善PVL 血压下降

JR4.0指引导管成功rewire

4.5*10mm“开窗”支架

造影确认支架位置并释放

5.0*8mmNC球囊后扩

造影评估右冠灌注良好

最终造影冠脉灌注良好，无明显PVL

术后评估

患者病情稳定于术后第四天出院。

术后压差

术后心脏超声

术后总结

该病例术前预判右冠闭塞高风险，球扩后证实右冠瓣叶抵达STJ导致开口血流差，患者心率血压尚能耐受，故右冠预埋支架保护，总共尝试两次释放，第一次瓣膜下滑，位置深，第二次位置尚可，但PVL明显，18mm球囊后扩后仍有明显PVL，再次予20mm球囊后扩后少量反流，压差10mmHg左右。关于TAVR术中冠脉闭塞风险的处理，术前CT评估尤为重要，预防＞补救；可在烟囱支架通路保留的情况下尝试rewire；如出现“窦隔离”情况，重新rewire比较困难，可尝试在瓣膜未完全释放前直接植入烟囱支架。患者血液流动力学可耐受，人工瓣膜与窦管交界处存在冗余空间，应积极考虑“开窗”，毕竟开窗预后明显优于烟囱支架。

宜昌市中心人民医院心血管内科国家临床重点专科，全国心血管疾病介入诊疗培训基地及心血管病护理与技术培训基地。设冠心病、心律失常、结构性心脏病、高血压及心衰、心血管急危重症、心脏康复等亚专科。两院区共7个病区（5个普通病区+2个CCU），开放床位320张，CCU 38张共有医师60人，副高以上25人；其中博士学位18人；博导2人，硕导13人先后有8人赴国际著名心脏中心研修，有国务院特殊津贴专家、国家卫健委有突出贡献中青年专家、湖北省医学领军人才等一大批高层次人才。

结构性心脏病团队成立于2017年，学科带头人杨简教授整合心内科，由心内科联合麻醉科、手术室、超声医学科等多个学科组成多学科团队，整合了多个部门精英骨干，聚焦经导管心脏瓣膜介入治疗，致力于为每一位心脏瓣膜疾病患者制定精细的术前筛查、手术策划、术中精诚合作及术后精细化管理，为患者带来最优化的治疗方案及围术期管理。团队自开展宜昌市首例经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR），在TAVR治疗方面拥有较为丰富的手术经验及相关技术，并取得良好的社会反响。

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