宜昌市中心人民医院成功完成右冠高风险开窗支架TAVR一例

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宜昌市中心人民医院团队为我们带来右冠高风险开窗支架TAVR一例

 

冠状动脉阻塞(CO,Coronary Occlusion)是TAVR术中一种罕见的并发症,其发生率约为0.35%-0.66%,在TAVR术后也可能出现延迟性CO,TAVR术中预防及正确处理CO至关重要。本病例描述采用“开窗支架”技术,治疗由于右冠瓣瓣叶冗长、开口高度低,合并对侧钙化融合导致右冠闭塞高风险的TAVR手术一例,成功“开窗支架”技术避免右冠闭塞。

 

 

病例概况

患者72岁女性,身高154cm,体重50kg。主诉“间断胸闷胸痛3年余,加重1周”。冠心病病史3年,目前规范药物治疗。3年前因不稳定性心绞痛行LAD支架植入术。血压146/95mmHg,双下肺无湿啰音,心率73次/分,主动脉瓣听诊区可闻及收缩期喷射性杂音;
 
实验室检查:NT-proBNP:2870.00 pg/nL;超敏肌钙蛋白Ⅰ Troponin-Ⅰ 0.54ng/nL;肌红蛋白Myoglobin 244.2 ng/nL;天冬氨酸氨基转移酶AST 29 U/L;红细胞计数RBC 3.74*10~12/L;血红蛋白HGB 112 g/L;红细胞压积HCT 0.350 L/L;血小板计数PLT 129*10~9/L。
 
术前超声主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全:Vmax = 5.7 m/s;PGmax = 130 mmHg,mPG 81mmHg;EF 50.0%;二尖瓣轻中度关闭不全;三尖瓣轻度关闭不全;肺动脉高压 估测肺动脉收缩压约43mmHg;双房增大;LV:53mm。
 
 
术前CT
TYPE0型二叶瓣,瓣叶明显增厚,钙化集中分布于左冠窦;

 

病例分享

 
术前讨论
 
 
1.解剖结构分析及TAVR手术策略:
  • 主瓣先天性TYPE0型二叶瓣,重度钙化,前交界缘存在融合脊,瓣上限制重,计划downsize,高位植入23号瓣膜;
  • 双冠瓣叶增厚冗长,钙化集中在左冠窦侧,右冠窦部空间小,右冠闭塞高风险,提前预埋冠脉支架保护通路,情况紧急行烟囱支架,尽量开窗支架植入改善患者预后,左冠风险经球囊预扩后进一步判断;
  • 遵循瓣膜最窄腰部数值及辅助判断冠脉风险,采用18mm球囊进行预扩张;
  • 入路血管整体走形及管腔内径尚可,右股可作为主入路。
     
2.临床状态分析及保护措施:患者为72岁女性,低体重。拟行PCI+TAVR一站式手术,鉴于右冠脉存在闭塞风险,且左冠行过支架植入术,手术难度及复杂性较高,术中可能出现循环不稳定。经多学科会诊,决定采用ECMO备用方案,必要时提供循环支持,以确保手术安全。
 
 
手术过程
 
冠脉造影检查
 

根部造影:明显AR

18mm球囊预扩 轻微腰征 右冠风险极高,左冠风险可控

瓣膜完全释放,右冠瓣叶抵达STJ,存在PVL

18球囊后扩张,改善PVL

根部造影还存在少许PVL

20mm球囊后扩张改善PVL 血压下降

JR4.0指引导管 成功rewire

4.5*10mm“开窗”支架

造影确认支架位置并释放

5.0*8mmNC球囊后扩

造影评估右冠灌注良好

最终造影冠脉灌注良好,无明显PVL

 

 
术后评估
 
患者病情稳定于术后第四天出院。
术后压差
术后心脏超声
 

术后总结

该病例术前预判右冠闭塞高风险,球扩后证实右冠瓣叶抵达STJ导致开口血流差,患者心率血压尚能耐受,故右冠预埋支架保护,总共尝试次释放,第次瓣膜下滑,位置深,第次位置尚可PVL明显,18mm球囊后扩后仍有明显PVL,再次予20mm球囊后扩后少量反流,压差10mmHg左右。关于TAVR术中冠脉闭塞风险的处理,术前CT评估尤为重要,预防>补救;可在烟囱支架通路保留的情况下尝试rewire;如出现“窦隔离”情况,重新rewire比较困难,可尝试在瓣膜未完全释放前直接植入烟囱支架。患者血液流动力学可耐受,人工瓣膜与窦管交界处存在冗余空间,应积极考虑“开窗”,毕竟开窗预后明显优于烟囱支架。
 

宜昌市中心人民医院心血管内科国家临床重点专科,全国心血管疾病介入诊疗培训基地及心血管病护理与技术培训基地。设冠心病、心律失常、结构性心脏病、高血压及心衰、心血管急危重症、心脏康复等亚专科。两院区共7个病区(5个普通病区+2CCU),开放床位320张,CCU 38张共有医师60人,副高以上25人;其中博士学位18人;博导2人,硕导13人先后有8人赴国际著名心脏中心研修,有国务院特殊津贴专家、国家卫健委有突出贡献中青年专家、湖北省医学领军人才等一大批高层次人才。

结构性心脏病团队成立于2017年,学科带头人杨简教授整合心内科,由心内科联合麻醉科、手术室、超声医学科等多个学科组成多学科团队,整合了多个部门精英骨干,聚焦经导管心脏瓣膜介入治疗,致力于为每一位心脏瓣膜疾病患者制定精细的术前筛查、手术策划、术中精诚合作及术后精细化管理,为患者带来最优化的治疗方案及围术期管理。团队自开展宜昌市首例经导管主动脉瓣膜置换术(TAVR),在TAVR治疗方面拥有较为丰富的手术经验及相关技术,并取得良好的社会反响。

 

 

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