临床实战丨罕见但后果严重！TEER术中自发血栓形成，如何转危为安？

诊疗史

患者为男性，64岁，患有严重继发性二尖瓣反流（MR），入院择期接受TEER手术。患者在最近一次因心力衰竭加重住院期间，接受肝素治疗房颤时发生了深静脉血栓形成，被诊断出患有肝素诱导的血小板减少症 (HIT)。血小板计数从基线200000/µL降至56000/µL，血清学肝素相关抗体呈阳性。病情稳定后，患者接受华法林治疗出院。这次入院治疗，患者术前抗凝治疗药物从华法林换成了比伐卢定。

TEER手术当天，患者生命体征显示血压为104/65mmHg，脉搏为80次/min，呼吸频率为19次/min，空气氧饱和度为99%。心尖部可听到轻柔的收缩期杂音，但无足部水肿或颈静脉怒张。使用超声在右股静脉获取通路，并使用 Perclose (Abbott) 装置进行预闭合。在经食道超声心动图（TEE）的引导下，使用预制导管和射频导丝进行房间隔穿刺。确认激活全血凝固时间 (ACT) > 300秒后，在TEE引导下先后将TEER引导导管和XTW夹送入左心房。在A2/P2处抓住二尖瓣小叶。经TEE证实MR明显减少，组织桥良好后，释放夹子。夹子置入后几分钟内，TEE上可观察到移动的、线性的2.3cm回声密度（图1、动图1 )。

图1 术中经食管超声心动图

近期置入的TEER装置上发现一个2.3 cm的线状肿块，涉及与装置相关的急性血栓

动图1 术中TEE显示刚放置的TEER装置引起的2.3 cm急性线性血栓块

既往病史

患者有冠心病，曾接受冠状动脉旁路移植术，合并有射血分数降低的心力衰竭、重度MR、心房颤动、深静脉血栓形成和HIT病史。

鉴别诊断

鉴别诊断包括器械相关血栓、二尖瓣腱索/组织破裂、器械故障和器械材料缺陷。

调查

基线TEE显示瓣叶栓系引起的严重MR。经多学科心脏团队评估认为，患者是TEER的合适人选。最近根据肝素相关抗体阳性诊断出HIT。手术过程中的ACT值如表1所示。

表1 抗凝管理

治疗

重新检查ACT，结果为296秒，尽管追加推注了比伐卢定，但在几分钟内血栓尺寸并未减小。因此，将抗凝药物改为阿加曲班。然后取出引导鞘，换上10cm的18-F鞘；然后将可偏转的导管穿过房间隔，并在TEE和透视引导下小心地操纵导管移至夹子近端（图2，动图2）。通过引导导管将Indigo System CAT 6抽吸导管（Penumbra Inc）推进以抽吸血栓块（图2，动图2和3）。几分钟内，在抽吸过滤器中即可看到血栓碎片（图3），且TEE也显示血栓凝块溶解（图4，动图4）。整个过程中仅有少量出血，没有发生与该技术相关的其他即刻严重并发症。

图2 透视引导

通过引导导管推进抽吸导管以辅助血栓抽吸

图3 血栓碎片

几次抽吸循环使器械过滤器内的血栓碎片可见

图4 血栓影像

TEE显示抽吸后器械相关的血栓消退

动图2 通过引导导管推进抽吸导管以辅助血栓抽吸

动图3 导管辅助血栓抽吸

动图4  TEE显示血栓溶解

讨论

抗凝（通常静脉给予普通肝素）常规用于经房间隔穿刺的左心结构性介入治疗，以预防术中血栓栓塞并发症。在2014—2022年间进行的超过30000例TEER的大型登记系统中，30日器械血栓形成率为0.0%。然而，有少数TEER期间发生心内血栓的报告，1项小型研究报告的发生率高达9.0%。值得注意的是，我们的患者有几个可能与血栓形成相关的危险因素，包括严重的左心房扩张和右心室功能障碍。抗凝不充分可能是一个明显的原因，与此病例一样，尽管有报告称进行了适当的抗凝，但仍发生了TEER相关血栓。虽然尚未进行系统研究，但根据冠状动脉和主动脉瓣介入治疗的数据，比伐卢定可用于肝素不耐受的患者。

在TEER过程中，无论是使用肝素还是比伐卢定，都有少量血栓形成的报告，有时即使在ACT＞250秒的情况下也是如此。在器械部署前，导管鞘内或夹子周围的装置血栓，通常采用抽吸和移除导管的方法来治疗。然而，器械放置后相关血栓的管理更具有挑战性。在这种情况下，有报告继续使用当前的抗凝剂、补充其他抗凝剂或低剂量溶栓进行治疗，也有报告计划使用AngiooVac(血管动力学)抽吸左心房血栓。然而，据我们所知，这是首次报道使用这种特定导管抽吸粘附在TEER装置上的血栓。相比之下，该设备无需太多准备即可快速使用，易于经房间隔输送，并使用可弯曲的鞘管进行操作，但是吸力有限。该病例血栓的大小、位置和形态决定可以使用这种特定的抽吸系统成功抽吸。

随访

为了避免这名高凝患者出现进一步的并发症，在成功放置1枚夹子后，协作团队决定结束手术。患者没有出现与该并发症相关的可识别的长期后果。患者在服用华法林后出院，最近一次的门诊随访报告显示，其运动耐量和呼吸困难均有所改善。2个月后重复经胸超声心动图显示，有轻度MR，TEER夹子位置保持完美，无血栓形成迹象。

结论

与器械相关的急性血栓形成是一种罕见且具有潜在破坏性的现象。预防、早期识别和及时干预对于最大限度地减少潜在危害至关重要。在该病例中，成功使用真空抽吸系统取出血栓，可以安全地放置TEER设备。

原文链接：

https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccas.2023.102162

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