谭安安教授：急性心梗后机械并发症识别与处理

尽管进入再灌注治疗时代后，急性心梗后的机械并发症明显减少，但死亡率仍较高。早期识别并及时干预对于急性心梗后机械并发症的处理至关重要。在“2023亚心国际心血管病大会”上，武汉亚洲心脏病医院谭安安教授作“急性心梗后机械并发症识别与处理”学术分享，医谱学术特将精华内容整理成文，供临床医生参考。

学界对于AMI机械并发症的认知，经历了悠久的历程。1647年，英国William Harvey首次报道并描述了AMI后心脏破裂；1769年，意大利Morgagni收集并报告了11例尸检心脏破裂；1926年，Krumbhaar和Crowell首次明确指出心脏破裂与AMI存在相关性；1970年，美国Hatcher等首次报道心脏破裂的手术成功病例。

AMI机械并发症包括乳头肌断裂(PMR)、室间隔穿孔(VSR)、假性室壁瘤、游离壁破裂(FWR)，早期再灌注治疗以及系统性管理STEMI和休克，能有效降低机械并发症的发生率和死亡率，在对STEMI和休克进行系统性管理的时代，AMI机械并发症的发生率已降至0.27%^[1]。

APEX-AMI研究^[2]显示，AMI机械并发症整体发生率为0.91%(52/5745)，其中，FWR发生率为0.52%(30/5745)；VSR发生率为0.17%(10/5745)；PMR发生率为0.26%(15/5745)。

机械并发症发生机制涉及心肌梗死、胶原降解、血液浸渍、机械应力。研究^[2]显示，AMI机械并发症会显著影响患者预后，存活患者整体90d存活率约40%，其中，急性MR存活率为64%；FWR存活率为63%；VSR存活率为17%。

机械并发症存活患者整体90d存活率

与患者一般情况相关的危险因素

与患者一般情况相关的危险因素包括高龄、女性、低体重，具体如下表所示^[3-8]。

与患者临床表现相关的危险因素

与患者临床表现相关的危险因素包括首次心肌梗死，前壁心肌梗死，前降支为靶血管，心率快、收缩压低，Killip分级高，具体如下表所示^[9-12]。

与患者实验室检查相关的危险因素

有研究^[3]发现，白细胞计数(WBC)>10⁹/L的患者，机械并发症的发生率升高2.26倍；血红蛋白(HGB)>120g/L的患者，机械并发症的发生率升高3.45倍。另有研究^[13]显示，超敏CRP>100g/L的患者，机械并发症的发生率升高4.56倍。

机械并发症预测模型

陈韵岱教授团队发表的一项回顾性、观察性研究^[4]纳入7个中心的11234例STEMI患者，组建了一个基于7个基线临床变量的简单风险评分系统，该模型可识别机械并发症的高风险患者，为临床治疗决策提供参考。

机械并发症预测模型

机械并发症保护性因素

荟萃分析^[14]发现，早期使用β受体阻滞剂可使心脏破裂的发生率显著降低32%。

机械并发症的处理工作包括以下四方面：

1）做好患者的评估和转运：评估患者的血流动力学(BP、HR、心输出量等)、临床表现(持续胸痛、意识障碍等)、心脏超声(心包积液、VSR、PMR等)，对于确诊或高度怀疑机械并发症的患者，应转入重症监护病房或有心脏手术能力的中心。

2）及早使用机械循环辅助装置：IABP不能改善STEMI患者的预后，不推荐常规使用，但对于因机械并发症导致的血液动力学不稳定的STEMI合并心原性休克患者，IABP可作为辅助治疗手段。对于心原性休克难以纠正的患者，也可考虑短期使用机械循环辅助装置，包括ECMO、LVAD、心室辅助系统或体外循环。

ECMO用于机械并发症引起的难治性休克的优势与缺点

3）紧急外科手术是机械并发症的首选治疗方式^[15]；

4）多学科联合参与机械并发症的救治^[1]。

FWR的处理

多项研究证实，外科手术可改善FWR的预后，应合理选择是急诊还是择期。FWR的处理应基于血流动力学的稳定情况，在临床处理时尚无理想术式，推荐“无缝合修补”，必要时可由ECMO辅助循环。

FWR的处理流程

随着医学技术的进步，学界发现一种新型水凝胶能够有力粘附于湿润器官组织表面，在光的控制下迅速成胶，快速修补动脉、心脏等创口，并耐受住血液流动或心脏收缩时产生的压力。实验表明，补心“胶水”的粘附力可以抵抗290mmHg的压力，远高于常规收缩血压(60-160mmHg)，这也为AMI后心脏破裂的紧急“修补”提供了可能。

新型生物胶技术紧急处理FWR

此外，既往也曾通过心包腔内注射凝血酶治疗FWR。术中通过高剂量多巴胺维持循环稳定，紧急心包穿刺引流，置入5F血管鞘至心包腔，抽吸450m血性积液，随后注射5000U凝血酶，20ml生理盐水封管。

VSR的处理

既往研究^[16]报道，在没有干预的情况下，1/4的VSR患者在24h内死亡，1/2的VSR患者在1周内死亡，2/3的VSR患者在2周内死亡，3/4的VSR患者在4周内死亡，存活超过一年的VSR患者仅有7%。

有研究^[17]对STEMI合并VSR的治疗策略展开探索。研究连续入组64例VSR患者，总体人群30d、1年、5年死亡率分别为62%、72%、95%，中位存活时间32d。其中，药物保守治疗组无患者存活时间超过30d，外科手术治疗患者1年存活率48%，5年存活率32%，提示相比于药物，手术能够为患者带来更多获益。

VSR患者药物治疗vs手术治疗的短期存活率

外科手术

在手术治疗中，首选外科修补手术，其在指南中是I类推荐，但平均外科手术死亡率为42.9%。

至于手术的时机，有研究^[17]观察了早期(<2d)与延迟(>2d)外科手术对VSR患者1年生存率的影响，结果发现，延迟外科手术(>2d)的1年生存率为64%，早期外科手术(<2d)的1年生存率为38%，P＜0.05。

早期(<2d)与延迟(>2d)外科手术对VSR患者1年生存率的影响

亚心医院2001年-2012年AMI后VSR的患者共73例，其中14例行外科手术治疗，手术时间为心肌梗死后4 周、3周、2-3周的患者分别有7例、4例、2例，术后1个月内有34例患者存活，行外科手术的患者均存活^[18]。

介入封堵

介入封堵在指南推荐级别IIb类，具有创伤小、成功率高、住院期间病死率低等优点，在有经验的中心，可在选择性病例中开展。

有研究^[19]于2001-2011年间在中国5个大型心脏中心纳入35例VSR患者进行介入封堵术。其中，13例实施急性期封堵(指发生VSR 2周内，平均时间5d)，22例慢性期封堵(发生VSR>2周，平均时间23d)，住院期间死亡率为14.3%，3年随访存活率为100%，5年随访存活率可达到93.3%(28/30)。

关于急性期与慢性期封堵的临床预后比较，一项来自美国的单中心研究^[20]在1988-2008年间纳入30例VSR患者开展介入封堵术。其中12例初始治疗为介入封堵，18例患者初始治疗为外科修补后发生残余分流，需再次介入封堵干预。研究中30d手术死亡率为42.9%，其中急性期组66.7%，择期组6.1%(p<0.01)。

根据亚心医院的经验，出现以下情况时首选介入封堵术：

✔ 直接PCI术后晚发VSR或冠脉病变适合行PCI治疗；

✔ 高龄或拒绝外科手术治疗;

✔ VSR直径：破裂孔直径≤15 mm;

✔ 外科术后大量残余分流。

谭教授指出，合并心原性休克或血流动力学不稳定，可实施紧急介入封堵术，但急性期死亡率高，建议尽可能在慢性期实施介入封堵(诊断VSR 2周后)。残余分流是介入封堵术后最常见并发症，随访过程中可逐步改善。

此外，2015年AHA、2017年ESC、2019年中国STEMI管理指南提到，STEMI起病12 h以内，如发生VSR、二尖瓣乳头肌功能不良，血流动力学相对稳定时，可在充分告知病情后，给予PPCI治疗，术中可考虑置入IABP，必要时ECMO以降低介入治疗风险。及时血运重建治疗能减轻左室不良重构，可能改善二尖瓣乳头肌血液供应或避免因VSR直径继续延展而失去介入或者外科治疗的机会。

乳头肌断裂致急性MR的处理

在2021 AHA科学声明^[1]中，针对乳头肌断裂致急性MR的处理，紧急外科手术是首选。但对于选择性病例，也可实施TEER。

STEMI合并乳头肌断裂直接PCI术后择期Mitra clip一例

AMI机械并发症是少见的并发症，病情凶险，死亡率高。对于高危患者，要积极评估机械并发症的可能，加强与患者家属沟通。AMI在治疗过程中需要积极血运重建，尽早使用β受体阻滞剂，减少机械并发症的发生。在药物治疗基础上，应及早使用IABP等器械循环支持，以稳定血流动力学。适时外科手术、介入治疗是提高AMI机械并发症患者存活率的关键。