田鸣教授：消化内镜麻醉的气道管理—— 一边是舒适，一边是安全，论ERCP的麻醉选择

麻醉最原始的任务就是解决疼痛，从其诞生之处发展到现在，虽然解决疼痛的方式方法已经呈螺旋式上升，但未来仍然任重道远。首都医科大学附属北京友谊医院田鸣教授在第八届围术期多学科疼痛管理论坛上带来了“ERCP麻醉与气道管理——一边是舒适，一边是安全，论ERCP的麻醉选择”这一课题，并强调到本次授课最终目的还是回归到解决疼痛这一问题。

消化内镜麻醉不仅仅是“无痛内镜”，更应体现麻醉这一概念。

浆膜外科与粘膜外科同属微创治疗，外科开胸开腹的手术向微创发展(腔镜手术/浆膜外科),消化内科经自然腔道的内镜治疗(内镜治疗/粘膜外科)，这种内科的外科化，对麻醉的要求也越来越高。

基于多年临床实践，田教授团队在2019年发布了《常见消化内镜手术麻醉管理专家共识》，共识从常见的六种消化内镜手术的疾病概况、内镜 治疗方法、操作关切点、麻醉前评估和准备、麻醉方法选择、麻醉与消化合作点、苏醒期管理等方面进行详细阐述，期望能够在临床实践中为医师提供切实的帮助，并有助于无痛消化内镜手术的普及和提高。继共识发布后，在大量数据基础上，中华医学会消化内镜学分会麻醉协作组还编写了《消化内镜手术麻醉管理手册》，目前正在审稿中。

消化内镜麻醉主要方式是非插管全身麻醉。根据美国ASA镇静深度的延续性评估，消化内镜麻醉没有到气管插管麻醉的程度，最深也是在深度镇静和全身浅麻醉的状态，但容易导致呼吸抑制的情况。

消化内镜麻醉方法包括镇静镇痛、非插管全麻、气管插管全麻。

镇静镇痛(sedation/analgesia)是轻中度镇静镇痛，达到抗焦虑、镇静镇痛的效果，属于监测麻醉(MAC)的范畴。非插管全身麻醉(non-intubated anesthesia)即深度镇静/全麻，达到意识消失，但能维持气道通畅和保留自主呼吸的一种浅麻醉状态，CSA已申请纳入国家麻醉名词录。气管插管全身麻醉(endotracheal anesthesia)，适合有误吸风险、大出血风险，复杂内镜操作等。这三种方式统称为“消化内镜的麻醉”，麻醉医师全面掌控才能做到安全有效。

上消化道内镜麻醉的特点有：常采用非插管麻醉，胃镜占据口咽腔气道，高龄、合并症多，急诊、重病患者。当然，它也有一定的风险，即低氧血症、误吸、困难气道等。

1.镇静的低氧血症事件

有研究显示ASAⅠ和Ⅱ级患者内镜检查中低氧血症发生率约为51%，手术室外操作性镇静镇痛(PSA)中呼吸暂停发生率约为54.2%，其中出现低氧血症的患者占37.8%。正因为不插管，每个患者都有发生气道梗阻和呼吸抑制的可能!

因此，推荐应用 P_ETCO₂来监测风险，以便更早发现问题。Jonathan教授在2010年发表了“Capnography enhances surveillance of respiratory events during procedural sedation”荟萃分析，结果显示与SpO₂相比，P_ETCO₂监测到呼吸抑制可能性高出17.6倍。在其2020年的Gastrointest Endosc的研究中发现，SpO₂只检测到其中50%的呼吸暂停或呼吸紊乱。

关于麻醉中预防呼吸抑制，在药物选择上可以选用呼吸循环抑制轻，起效和消除快，安全指数高，副作用小的药物；可以咪唑安定+舒芬太尼，EP共舞，咪唑安定+艾司氯胺酮，阿芬太尼+瑞马唑仑联合用药、协同作用；以及使用最低有效量来分次诱导、个体化，使用氟吗西尼、钠洛酮拮抗药来降低副作用。

2.专用气道工具的作用

上消化道内镜麻醉给予高浓度、高流量给氧、正压通气、无创监测PETCO2；不占用内镜通道，患者易接受，满足了麻醉要求。

在上消化道内镜麻醉中，气道管理非常重要。经鼻声门上气道工具有鼻罩、鼻咽通气道，经口双通道声门上气道工具有内镜面罩、内镜喉罩、内镜喉管。

一般来说，鼻罩（NMA）具有易接受，不增加麻醉负担；易沟通，不影响经口操作；以及高浓度给氧，能正压通气；监测呼吸频率、PETCO2的优势。

NMA适合上消化道内镜麻醉，适合自主呼吸的麻醉，尤其是上消化道内镜麻醉。对患者和操作者而言，接受度高，能高浓度给氧和正压通气。

给氧去氮能有效预防低氧血症!非插管麻醉诱导前也应给氧去氮!

通过查找多篇文献，发现成人全麻诱导时鼻罩通气比面罩通气更有效。在鼻罩通气时促使气道开放的机制是：1.鼻罩通气时，仅鼻咽产生正压；鼻咽与口咽腔之间的压力梯度能够克服重力对软腭和舌头的影响，向前推进并打开上气道。2.面罩在鼻咽腔和口腔中都施加正压，并且不会在两个腔之间产生压力梯度。结果，重力向后压迫软腭和舌头，造成气道阻塞。

田教授团队发表了一篇《对比观察鼻罩导气管在胃镜检查麻醉期间预防低氧血症的作用》文章，在胃镜麻醉过程中与常规鼻导管相比，发现NMA能预防严重低氧血症的发生，显著降低轻中度低氧血症的发生率，以及减少对气道操作的需求。

3.误吸预防：高危因素

上消化道内镜更容易发生反流误吸，择期手术反流误吸发生率仅为0.02%-0.03%，胃十二指肠内镜反流误吸发生率为0.05%。

关于吸入性肺炎的高危因素，一项500万胃肠镜检查的研究发现30天内有1.1%发生了吸入性肺炎，合并有糖尿病、肺炎、中风、吞咽困难和充血性心力衰竭的表现，上消化道出血内镜诊疗的吸入性肺炎风险分别增加至3.4%和4.8%。

因此，我们推荐诱导插管技术，无意识、无记忆、无呼吸(有误吸风险，无困难气道)的选择快速顺序诱导气管插管（RSII）；有意识、有记忆、有呼吸(有困难气道，有误吸风险)选择清醒气管插管(ATI)；有意识、无记忆、有呼吸(不耐受 RSII，ATI)的选择遗忘镇痛慢诱导气管插管*(sedation-Analgesia Amnesia Induction SAAI)。

ERCP（经内镜逆行性胆胰管造影术）是诊断和治疗胰腺和胆道系统疾病的方法。关于ERCP的麻醉问题，理论上需要气管插管，但实际在临床操作中绝大多数都不插管，这也相应产生了一些问题。

ERCP适应证包括胆系疾病：胆石症、梗阻性黄疸的评价、胆汁淤积、急性胆管炎、胆系手术后并发症、Oddi＇s扩约肌狭窄或功能障碍、胆道或十二指肠壶腹部肿瘤；胰腺疾病：急性胆源性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺损伤、胰腺癌、不明原因的血清淀粉酶或脂肪酶升高、不能解释的复发性胰腺炎；其它：不明原因的腹痛、体重减轻、食管或胃静脉曲张、腹水等。

ERCP禁忌证包括：患者拒绝内镜治疗，上消化道梗阻，十二指肠镜不能达十二指肠乳头处，以及急性的未稳定的心血管或心肺疾患。

ERCP并发症中造成低氧血症的原因有很多，包括：

①患者高龄，通常合并心肺疾病，全身情况较差；

②治疗性十二指肠镜较粗，插入过程中呼吸道可能受压；

③麻醉药物导致的舌后坠，呼吸暂停；

④长时间操作可能造成CO₂的蓄积；

⑤操作注入气体过多，使膈肌上移从而抑制呼吸；

⑥术中俯卧位或半俯卧位，胸腹顺应性下降导致通气不足。

ERCP并发心律失常与心肌缺血的原因有：

①内镜置入十二指肠乳头及胆总管时，易诱发心动过缓，甚至出现心跳骤停。常见于镇静的患者，应密切监测，应及时给予阿片类镇痛药物和抗胆碱类药物。

②低氧血症（SpO₂＜90%）可诱发各种心律失常事件，极少数者可出现心肌损伤、心肌梗死甚至心脏骤停。

ERCP并发脑出血与脑梗死，多为老年伴有慢性基础性疾病患者，其原因有：

①麻醉不足：应激和焦虑导致患者血压升高、心率加快、心肌耗氧量大幅增加，严重的甚至可诱发脑出血。

②麻醉过深：常可导致明显的心血管功能与呼吸抑制，患者心率减慢、血压降低，严重时可导致脑梗死。

ERCP其他及手术并发症包括：①恶心、呕吐，术后疼痛；②胆道感染、出血、胰腺炎等。

ERCP麻醉关注点与体位有关，尤其在俯卧位时，胸腹顺应性下降；此外，还和镇静下，胆心反射的影响；出血、误吸风险的预防；手术复杂时间延长；急诊、黄疸、感染患者；以及高龄、基础病患者密切相关。

ERCP麻醉与内镜治疗合作点体现在：

内镜医师在行造影或扩张成形等操作时，会对胆道系统及胆囊壁造成直接或间接刺激，应提醒麻醉医师严密监测生命体征，及时处理，防止胆心反射发生。

内镜操作困难或长时间操作注气过多时，可导致CO₂蓄积，SpO₂下降，从而抑制呼吸，麻醉医师应及时提醒内镜医师停止操作吸出多余气体，必要时应及时给予气道支持。

在ERCP麻醉方法的选择上，气管插管全身麻醉是最安全的方法，适用于大多数患者，尤其是：

小儿(年龄≤12岁)，困难气道、重度肥胖(BMI＞35kg/m²)，消化道出血/反流误吸风险高，预计操作复杂手术时间过长(十二指肠梗阻等)，以及合并肝硬化、腹水、冠心病心绞痛等严重疾病。

在镇静镇痛(轻中度镇静，MAC)方面，它方法简单，周转率快，可用于ASA分级Ⅰ～Ⅲ级患者；患者对它的依从性良好，操作简单快捷，但仍有部分患者不能耐受，迷走反射发生率高。推荐的气道工具是鼻罩。

此外，还有非插管全身麻醉(深度镇静/麻醉)，对于不接受中度镇静或不能配合的患者，全身状态稳定且呼吸功能储备良好、侧卧位下手术且手术相对简短的情况下，有经验的麻醉医生在必要的辅助通气条件下谨慎实施。推荐的气道工具是正压通气鼻咽通气道或鼻罩。

总结

ERCP麻醉应考虑以预防为主的理念(接受插管全麻)，具体包含患者因素、手术因素；麻醉深度、气道梗阻、呼吸抑制、误吸等问题。

在ERCP气道管理上，关注体位、给氧、监测、正压通气。对于镇静镇痛，推荐鼻罩；非插管麻醉，推荐正压通气鼻咽通气道或鼻罩；有误吸出血风险，推荐快速顺序诱导气管插管；有困难气道，推荐清醒插管或遗忘镇痛慢诱导气管插管。

文中图片均来自授课幻灯

本文为医谱学术原创文章，转载请标注来源

 专家简介 

田鸣 教授

首都医科大学附属北京友谊医院

 

教授、主任医师、博士生导师 首都医科大学附属北京友谊医院督导， 中华医学会麻醉学分会气道管理学组前任组长，中华医学会消化内镜学分会麻醉协作组名誉组长，北京市临床麻醉质量控制和改进中心顾问。

 

 

 

- End -

关注我们

专业的麻醉学术交流平台

点击关注

医谱麻醉

点击下载

医谱app

版权及免责声明：

本网站所发表内容知识产权归属医谱平台、主办方以及原作者等相关权利人，未经许可，禁止进行复制、传播、展示、镜像、转载、摘编等。经授权使用，须注明来源，否则将追究其法律责任。有关作品内容、版权和其他问题请与本网联系。