PCI围术期脑出血的临床表现、诊断与处理要点

PCI术后脑出血发病高峰时间为术后1~5天，症状包括：突然起病、头痛、头晕、呕吐、意识障碍(嗜睡或昏迷)、运动和语言障碍(偏瘫、失语、言语不清)、眼部症状(偏盲、眼球活动障碍、瞳孔不等大)、颈项强直、大小便失禁等。

对于PCI围术期脑出血的诊断，急诊头颅CT十分重要。CT可确定血肿部位、大小、形态、是否破入脑室、血肿周围水肿带和占位效应。脑出血时CT可见圆形或卵圆形均匀高密度，这一特征在起病后可立刻出现，边界清楚。

患者一旦发生颅内出血，应尽快联合心血管内科、神经外科、神经内科、影像科等多学科评估患者病情严重程度，共同制定治疗方案。

针对PCI术后脑出血的具体处理措施尚未达成共识，个体化治疗非常重要。建议立刻停用低分子肝素及IIb/IIIa拮抗剂，通过CT进行动态观察。

内科治疗：应在神经内科医师配合下给予针对脑出血的相关治疗(如控制血压、降低颅内压等)。

手术治疗：幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml，具备以下条件中的任意一条即为绝对手术指征：

1) 脑中线结构移位=1 cm;

2) 脑室、脑池受压变形或消失，尤以环池、第四脑室更需注意；

3) 双侧瞳孔不等大，瞳孔对光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失；

4) 患者出现意识状态转差，如躁动不安、嗜睡、甚至昏迷。

2018年《抗栓药物治疗中颅内出血患者神经外科围手术期管理中国专家共识》提到，对于PCI患者，若脑出血发生于支架置入后6个月内，抗血小板药物对于预防支架血栓形成至关重要，故当影像学检测确定无血肿增大后应尽早恢复抗血小板治疗，建议最晚不要超过1周，同时向家属充分告知再出血风险；若脑出血发生于支架置入术后6个月以上，则恢复抗血小板药物时间可适当向后推迟，最晚可推迟2周。

2018年《抗栓药物治疗中颅内出血患者神经外科围手术期管理中国专家共识》建议：

(1)抗凝适应证为房颤、深静脉血栓的患者，为预防再次脑出血，建议4周之后再考虑恢复术前抗凝药物；

(2)抗凝适应证为人工机械性瓣膜置换术后、肺动脉栓塞，因其是发生血栓栓塞事件的高危因素，可考虑于术后2周恢复术前的抗凝药物，但需反复交代、充分告知再次发生脑出血的风险较高。

病因治疗：

1)使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药(I级推荐，B级证据)；

2)抗血小板药物相关性脑出血，不推荐常规输注血小板治疗(I级推荐，A级证据)。

预防脑出血复发：

1)需要抗栓治疗时，对合并非瓣膜性心房颤动的脑叶出血患者，建议避免长期服用华法林抗凝治疗，以防增加出血复发风险(II级推荐，B级证据)；

2)当具有抗栓药物的明显指征时，非脑叶出血患者可以应用抗凝药物，所有脑出血患者都可应用抗血小板单药治疗(II级推荐，B级证据)；

3)当有明显的抗凝药物指征时，抗凝药物相关性脑出血重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少在4周内应避免口服抗凝药物(II级推荐，B级证据)。如果有使用指征，脑出血后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚(II级推荐，B级证据)。

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