一文汇总丨重症心衰的机械循环支持治疗

机械循环支持(MCS)可替代或部分替代心脏和(或)心肺的作用，作为心脏重症的有效救治手段，在纠正血流动力学紊乱，改善组织灌注，等待心肌或心脏功能恢复，在重症支持和过渡期的治疗中取得了很大进步，并为后续治疗赢得时间，已广泛应用于重症心脏领域。本文将对MCS分类、适应证、启用时机等进行详细的梳理，供临床医生参考。

MCS主要包括心室辅助装置(VAD)、体外膜肺氧合器(ECMO)、主动脉内球囊反搏(IABP)。

2012 ESC《急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南》指出，MCS的作用主要包括以下方面：

▪ 作为桥接过渡到作出最后决定；

▪ 作为桥接过渡到成为移植候选人；

▪ 作为桥接过渡到心脏移植；

▪ 作为桥接过渡到康复；

▪ 作为最终的治疗手段。

在2015 SCAI/ACC/HFSA/STS《心血管治疗中经皮机械循环支持装置使用专家共识声明》中，经皮MCS的适应证包括急性心梗并发症(心原性休克等)、非缺血性心肌病所导致的严重心衰、心脏移植后的急性心衰、高危的经皮瓣膜介入手术、高危复杂的室速射频消融、高危PCI中的预防性应用、心脏手术患者脱离体外循环装置后。2018《中国心力衰竭诊断和治疗指南》提到，对于药物无效的急性心衰或心原性休克，可短期应用MCS治疗，MCS还可作为急重症心衰或心原性休克的过渡治疗。

VAD是将人工制造的血泵植入体内，将心房或心室的血液引出，通过血泵，将血液再输入到动脉系统，起到部分或全部替代左心室作功的作用，维持循环。

按照植入方式的不同，VAD分为体外型VAD和植入式VAD。体外型心室辅助装置能提供双室支持，流入管可放在左房或左室，血液通过流出管回到升主动脉；植入式心室辅助装置多用于左室辅助，流入管放置在左室心尖部，流出管放置在升主动脉。

按照辅助部位的不同，VAD分为左心室辅助装置(LVAD)、右心室辅助装置(RVAD)、双心室辅助装置(BiVAD)，其中又以LVAD的应用最为广泛。

经皮LVAD

经皮LVAD包括TandemHeart系统、Impella系统，特点是创伤小、并发症少、操作简便，但支持力度小，适合短期支持或者外科植入LVAD的过渡。

TandemHeart系统经皮跨房间隔MCS，通过左房-股动脉途径引流，经股静脉经房间隔穿刺置入左房，抽取氧合血，经体外中心血泵、股动脉流出管，将氧合血转流至股动脉。

Impella LP系统经左心室-升主动脉途径引流，经股动脉逆行进入左室。其前端有笼状血液流入口，导管位于升主动脉段有血流出口，流入口和流出口之间有内置微型轴流泵，通过内置导线和体外控制器连接，从左室抽取氧合血，经过微型轴流泵直接泵入升主动脉。

手术植入VAD

手术植入VAD包括Thoratec心室辅助装置、柏林心脏辅助装置(Berlin Heart)、HeartWare HVAD、DeBakey VAD、HeartMate II、HeartMate III，目前已发表多个相关文献，其疗效得到证实。

HeartMate II是一种可植入式泵，用以左心室辅助，于2003年11月首次应用于临床，目前临床使用最多，已超过2万例，最长支持患者超过10年，取得了较好的疗效。美国FDA于2008年批准HeartMate II用于心脏移植过渡期患者，于2010年又批准其用于不适合心脏移植的最终治疗。然而，2013年的两份报告显示：轴向连续流动泵HeartMate II相关泵血栓增加，离心持续流动泵HeartWare也与泵血栓形成相关，提示VAD的治疗，仍有进一步提升的空间。

HeartMate III是首款磁悬浮完全植入性心脏泵，血流通道宽，降低剪切应力，无摩擦，可减少血液瘀滞、避免血栓形成。MOMENTUM研究纳入1028名终末期心衰患者，手术过程中随机分为HeartMate III或HeartMate II。结果显示，HeartMate III相比于HeartMate II具有显著的临床优势，大大改善了患者预后。HeartMate III的优势主要是大大减少了再次手术更换或移除装置的发生率。此外，HeartMate III卒中发生率显著低于HeartMate II。

截至目前，包括VAD在内的MCS已获得国内外指南共识的一致认可。比如2016 ESC《急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》就曾提到，LVAD用于最佳药物和其他MCS治疗仍处于终末期心衰适合/不适合心脏移植患者(IIa类，C级)。2018 ESC《晚期心力衰竭的诊断与治疗指南》对长期MCS的作用给予肯定，指出LVAD治疗可改善1年生存率，晚期心衰心脏移植禁忌患者使用LVAD等MCS长期支持能改善生存率和生活质量。2019ESC心衰协会《心衰临床实践专家共识更新：药物治疗、装置和患者管理》建议，晚期心衰应考虑植入HeartMate-LVAD，首先考虑HeartMate III，而非HeartMate II。在2021 ESC《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中，MCS被推荐作为移植桥梁(BTT)或目的治疗(DT)。

ECMO是体外循环技术范围的扩大和延伸，可对呼吸和(或)循环功能不全的重危患者进行支持。其原理是将静脉血引出体外，氧合后通过动脉或静脉将氧合血送回体内，起到部分心肺替代作用。ECMO可以进行右心辅助、左心辅助或全心辅助。

ECMO的主要结构

ECMO的主要结构包括动力泵(人工心脏)、氧合器(人工肺)。动力泵的作用是形成动力，驱使血液向管道的一方流动，类似心脏的功能；氧合器将非氧合血氧合成氧合血。

ECMO常用运转模式

ECMO常用运转模式有三种：

(1)V-V转流：经静脉将静脉血引出，经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉，适合单纯肺功能受损患者。

(2)V-A转流：经静脉将静脉血引出，经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。成人通常选择股动静脉。V-A转流适合心功能衰竭、肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能的患者。需要注意的是，当心跳完全停止，V-A模式心肺血液滞留，容易产生血栓而导致不可逆损害。

(3)A-A-A转流：如心脏完全停跳>3小时，应开胸置管，转换成A-A-A模式。两条插管分别从左、右心房引出，经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。

ECMO在临床中的应用

ECMO在临床主要应用于：

▪ 各种原因引起心跳呼吸骤停；

▪ 急性严重心功能衰竭(重症心衰)；

▪ 心脏手术后低心排；

▪ 急性心肌梗死后心原性休克；

▪ 暴发性心肌炎；

▪ 过渡到安装VAD或心脏移植；

▪ 急性严重呼吸功能衰竭；

▪ 新生儿肺疾病，如胎粪吸入综合征等；

▪ 其他，如酸碱电解质重度失衡、重症哮喘、溺水等。

暴发性心肌炎通常在短期(2周内)恢复，ECMO适合短期支持、较VAD容易撤机，也可随时更改为VAD。而且，暴发性心肌炎的患者通常双室受累，因此在右心衰竭的程度不能精确估测时，应用ECMO可能较VAD更加适合。

在2020《经皮MCS临床应用及管理中国专家共识》中，ECMO的适应证为：常规治疗效果欠佳的重症心肌炎、顽固性心衰、AMI所致的CS、高危PCI等；禁忌证为：主动脉瓣或左心室血栓；室间隔缺损；主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂；严重外周血管疾病。

需要指出的是，主动脉瓣狭窄或反流不是ECMO的绝对禁忌，应权衡利弊后谨慎使用。

IABP于心脏舒张期将球囊充气，使球囊近心端的主动脉舒张压升高，提高冠状动脉灌注压，增加心肌供血；心脏收缩期将球囊排空，主动脉压力下降，降低心脏后负荷和射血阻力，降低心肌耗氧量，是应用最广泛的MCS装置。

IABP的适应证

内科适应证：

▪ 顽固性心绞痛经内科积极治疗无效者；

▪ 急性心肌梗死并心原性休克；

▪ 由心肌缺血导致的顽固性恶性心律失常；

▪ 冠心病乳头肌功能不全并急性二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔；

▪ 高危患者行PCI治疗；

▪ 患者等待心脏移植或植入LVAD时过渡；

▪ 急性心衰、重症心衰或者失代偿心衰；

▪ 暴发性病毒性心肌炎。

外科适应证：

▪ 心脏术后脱离体外循环困难；

▪ 左室功能障碍者行大型非心脏手术；

▪ 心脏术后低心排综合征。

2018《中国心力衰竭诊断和治疗指南》IABP适应证：

▪ AMI或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正；

▪ 伴血流动力学障碍的严重冠心病(如急性心肌梗死伴机械并发症)；

▪ 心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；

▪ 用于LVAD或心脏移植前的过渡治疗。

2018 ESC《晚期心力衰竭的诊断与治疗指南》IABP适应证：

▪ IABP用于急性缺血导致的心原性休克和高危PCI，也用于心原性休克植入LVAD前机械性支持。

IABP应注意血小板减少、出血、下肢动脉缺血、感染及血管并发症的发生。

ECMO应维持合适的ACT水平，实现出血及栓塞风险的平衡，加强防治溶血、缺血及感染等并发症，条件允许尽早撤离。

Impella系统常见并发症有出血、溶血、肢体缺血及血管损伤。

2022AHA机械循环指南指出，MCS设备升级取决于充血状态和灌注不足证据。如果患者低血压，心脏灌注不足或加重(即乳酸水平升高或肾功能恶化)，可以尝试正性肌力药物和升压药物初始治疗，并可选择升级为MCS。左室功能障碍为主的心原性休克，优先考虑IABP、LV Impella或TandemHeart；较严重的休克优先选择Impella 5.5而非Impella CP；伴有右室功能障碍、低氧血症或更严重休克的HF-CS，可以考虑采用VA-ECMO。

2023美国心衰学会急性机械循环支持指南