新发HFrEF患者应持续GRMT，诊断后180天前，不宜进行ICD植入的评估

在新发HFrEF患者中，当开始使用指南推荐的药物治疗(GRMT)时，左心室射血分数(LVEF)有望改善。但是，这种改善可能无法在90天内完成。因此，左心室逆向重构可能不会在短时间内完成。延长研究的结果显示，低LVEF患者如在90天治疗中未改善LVEF，有33%的患者可通过继续GRMT将LVEF提高到>35%，这些发现影响了一级预防性植入型心律转复除颤器(ICD)植入术的适应证和时机。近期，发表于European Heart Journal的一项研究评估了新发HFrEF患者超过90天的持续左心室逆向重构的情况，医谱学术特此报道。

在2017年至2022年期间，来自68个医疗中心的LVEF≤35%的HFrEF患者接受了可穿戴式心律转复除颤器(WCD)的治疗，从3个月的登记阶段开始，随后是长达1年的研究阶段。主要终点是在GRMT开始后第90至180天LVEF改善>35%，以及第90至180天达到目标剂量的百分比。

共有598例新发HFrEF患者进入研究阶段。患者年龄中位数为59岁[四分位间距(IQR) 51 ~ 68]，女性占27%，住院期间LVEF中位数为23% (IQR 18 ~ 28)。在已知NYHA分级的患者中，81%的患者功能分级为II或III级。非缺血性心肌病(NICM)是58%HF患者的主要病因。

在药物治疗方面，在诊断为新发HFrEF时，共有17名患者(1.3%)接受了静脉注射缩血管药物或血管加压剂，95%的患者最初服用β受体阻滞剂；92%为血管紧张素转化酶抑制剂(ACE-I)、血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)；60%使用盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)，还有5%的患者使用伊伐布雷定。88%的患者在出院时接受β受体阻滞剂+ACE-I、ARB或ARNI的治疗，56%的患者接受β受体阻滞剂+ACE-I、ARB或ARNI和MRA的联合治疗。

在前180天，观察到β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASi)和MRA的剂量显著增加(P<0.001)。

在第90天，46%(95%CI 41%-50%)的患者LVEF改善>35%；在第90天LVEF持续较低的患者中，46% (95% CI 40%-52%)在第180天LVEF改善>35%，从而使得LVEF的总改善率从35%提高到68% (95% CI 63%-72%)。在随访360天的392例患者中，77% (95% CI 72%-81%)的患者LVEF改善> 35%。

直到第90天，24名WCD携带者(1.8%)观察到持续的室性心动过速。90天后，WCD携带者未发生持续性室性心动过速。

在HFrEF患者中，持续GRMT至少180天，与LVEF的额外改善>35%相关，这为预防性ICD治疗提供了更好的决策。

HF-OPT研究是首个分析在持续优化药物治疗的情况下，LVEF严重降低的新发HFrEF患者在90天后LVEF改善>35%的前瞻性研究。

其主要结果如下：

(1) 在新发HFrEF后第90天，46%的患者LVEF改善>35%；

(2)在第90天LVEF≤35%的患者中，另有46%的患者在第180天LVEF改善>35%，而在第360天LVEF>35%的患者中，这一比例为77%；

(3)包括β受体阻滞剂、MRA和ACE-I/ARB/ARNI在内的HF GRMT治疗，与LVEF改善>35%相关，但仅少数患者可达到目标剂量；

(4)第90天LVEF没有改善的患者中，有三分之一(32%)到第180天LVEF>35%；

(5)室性心动过速主要发生在诊断后的前90天，90天后仅发生一次非持续性室性心动过速。

除了初始LVEF较高外，LVEF>35%的预测因素是基线时血压升高。此外，房颤也与LVEF改善有关，这一发现很可能是指在诊断为新发心衰后随之而来的心律或心率控制。除了药物和剂量外，时间似乎在HFrEF的康复中起着重要作用。这些发现影响了初级预防性ICD植入的决策。目前，在GRMT下，LVEF≤35%的患者最早需要在90天内植入ICD，这在诊断后90天内通常无法实现，即使在诊断180天之后也很难实现。因此，在超过90天，甚至超过180天后，患者经过优化治疗，LVEF无进一步改善，再决定是否植入ICD，或许也是可行的策略。在心衰最佳药物治疗方案建立后，可以进行额外的无创风险评估，以支持初级预防性ICD植入术的决策。

此外，与LVEF≤35%的患者相比，在90天和180天LVEF>35%的患者更常服用最佳GRMT。因此，早期开始和快速升级似乎可以改善临床结果。在HF-OPT研究中，ARNI处方在第90天至180天之间增加。如果ACE-I/ARB升级，指南建议将ACE-I/ARB改为ARNI，这可能对90天后LVEF的进一步改善产生积极影响。

总之，为了进一步改善LVEF，在诊断90天后继续优化GRMT是必须的，诊断后180天前，不宜进行ICD植入的评估。即使超过180天，GRMT也观察到LVEF的改善。在新诊断HFrEF伴随LVEF严重降低的早期阶段，室速/室颤(VT/VF)发生率较高，应考虑WCD。

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文献来源

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehae334/7691441?searchresult=1