吴铮教授：如何提高复杂介入治疗的系统支撑力

2024-07-19 19:02:01

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当前CTO手术案例的复杂性和数量不断增加，如何有效提升介入治疗的系统支撑力，成为了一个重要的课题。首都医科大学附属北京安贞医院吴铮教授在2024年雁荡心血管病大会上讲解了如何提高手术中系统支撑力，并结合具体案例分享了宝贵的经验。

系统支撑力

系统支撑力由指引导管支撑力和指引导丝支撑力构成。无论是从股动脉还是桡动脉进行介入，系统的支撑力都是一定要考虑的。在面对复杂病变时，逆向技术需从导丝和导管等多重因素考虑，从开始就把握好系统支撑力。吴教授分享了逆向操作失败的案例，展示了支撑力不足可能导致的严重后果。术者已进行三至四个小时操作，由于整个系统支撑力不足，逆向时微导管脱离，并且此时逆向导丝已经进入正向延长，所以重新来正向操作时全是夹层、血肿，导致手术失败，只得再次进行介入治疗。因此提高手术中系统支撑力是术者们必要且重要的研究方向。

指引导丝支撑力

指引导丝支撑力主要取决于导丝结构设计，除术者扎实的操作技巧之外，导丝的选择同样在CTO病变的处理上有重要的作用。BHW导丝可提供强支撑力；Stabilizer supersoft头端非常柔软，同时杆体较硬，可提供较好的支撑力；Sionblue具有较好的支撑力和操作性。

合理选择指引导管

此外，合理选择指引导管同样是至关重要的一环。术者需要综合考虑导管的入路、直径、型号、尺寸和支撑力，选择最适合手术需求的导管。同时需通过丰富的经验和技巧，通过调整导管的位置和角度来增强支撑力，提高手术的成功率。

血管入路

在选择导管时，我们首先要考虑血管入路。通常认为经股动脉的支撑力比经桡动脉强，但如果股动脉严重迂曲，操作起来可能比桡动脉更困难。严重迂曲的股动脉可能导致导管无法顺利通过，甚至造成血肿，这种情况比桡动脉操作更为棘手。所以，术者需要根据实际情况选择合适的入路。

指引导管直径

虽然直径较大的指引导管通常能提供更好的支撑力。但由于各个中心的器械配备情况不同，并非每个中心都常备7Fr 或8Fr的导管。这时，可以考虑无鞘技术，薄壁导管技术等，使桡动脉兼容更大的Guiding。此外，还可用锚定球囊和延长导丝可以帮助实现更大器械的兼容性和通过性，但并不能显著改善导管的支撑力。

指引导管型号

指引导管的支撑力分为被动支撑力及主动支撑力，这不仅取决于导管直径，还与其形状有关。被动支撑力是导管的固有支撑力，需要术者根据手术情况选择合适形状的导管；主动支撑力则是通过术者的技巧来提供。如下图所示，较短CTO病变使得后续的球囊、支架难以通过，遂采取深插技术，使指引导管进入冠状动脉内或调整指引导管和升主动脉壁或窦底的相对位置来获得更大的支撑力，以提供主动支撑。这需要手术具备一定的客观条件，同时需要术者具备丰富的经验。

指引导管尺寸

在下面这则案例中，通过造影判断升主动脉宽度，至少需要AL2.0的指引导管才可完成操作，但术中不恰当的选择了AL1.0，使得后续导丝通过后球囊无法到位，且爆破技术、延长导管均无法完成，虽经延长加旋磨的方式完成锚定，但整个系统的稳定性较差，可能随时面临系统脱落的风险（如下图）。

由此可见，术者必须客观地考虑，术前应通过超声等检查确定升主动脉的实际宽度，以精确选择合适尺寸的指引导管，而不是仅仅追求容易放置和安全性，单一考虑强被动支撑力。

熟悉每款指引导管

在选择指引导管时，由于每种导管的特性和配置不同，有时术者不调整指引导管的形状，对各种导管的熟悉会帮助术者做出更好的选择。在下图案例中，外院影像显示右冠开口位置极度偏后，角度很大。

此种情况常规使用Amplatz导管，但在实际操作过程中发现，MPA造影导管形状更为合适。于是，治疗团队对EBU指引导管进行形状上的调整，使其接近MPA形状，最终成功到达目标位置，实现介入治疗。

因此，对导管的各种形态或不同情况特性的熟悉与了解，可使术中更好的变通，从而帮助术者获得更好的系统支撑力。

如何提高系统支撑力

双导丝技术（buddy wire）

双导丝技术对于血管成角的病例尤其有效。同时，即使拥有延长导管的帮助，极度成角时延长导管也可能无法跟进，此时双导丝技术也是一个较为有效的方式。

延长导管

延长导管在临床较为常见，偏硬的延长导管以支撑为主，偏软的延长导管以跟踪性为主。现在实际操作中能找到最小的延长导管是CathCorridor导引延伸导管，头端都可以从5Fr过渡到4.3F，其主要发挥跟踪性，而非强支撑。

以下是吴铮教授分享的一例十分考验支撑特性的病例。通过图像显示可以看到钙化严重，迂曲明显，对于近端的支撑力不够。术中导丝虽顺利通过，但后续器械无法通过，因此需要使用延长导管，且将AL1.0深插，以保证微导管顺利通过，再交换导丝、球囊，放入支架。案例中我们也可以看出，使系统的支撑力增强，往往需要一套“组合拳”，而并不是只靠单一的因素。

边支血管球囊锚定

案例中患者用的是最大的7Fr EDU4.0指引导管，但Guiding仍然过不去，无法进入血管结构，只能通过锚定的方式将导丝送入腔内。吴铮教授强调道，对于这种边支锚定来讲，要时刻准备好，虽不一定会用，但是用到的时候通常都比较关键。

内膜下导丝锚定

在介入操作中，导丝一旦进入内膜，往往无法拽回。有时可以利用这一特点，增强对系统的支撑力。先将第一根导丝在内膜下锚定，再用第二根导丝进入，沿着支架中间前进，一方面可规避同样掉入到内膜下陷阱，另一方面可以增强支撑力。因此，内膜下锚定也是常用方法之一。

更换指引导管

需要更换指引导管往往和低估病变难度有关，此时需把导丝保留原地，硬导丝加强支撑，再更换一个AL1.0的Guiding，从而保证手术完成。

小结

通过选对器械、组合应用和灵活变通，可以提高复杂介入治疗的系统支撑力。在吴铮教授的经验分享中，我们看到合理选择和调整导管、导丝，以及运用多种技术和方法的结合，对于提高手术成功率至关重要。这些经验和技巧，为术者在面对复杂病变时提供了宝贵的参考。

专家简介

吴铮教授

首都医科大学附属北京安贞医院

主任医师，医学博士，心内冠心病二区副主任，诊疗组长。北京医学会心血管病学分会青年委员、中国医促会心血管病分会委员、中国医药教育协会血管微创医学专业委员会常务委员、北京围手术期医学研究会心血管远程医学专业委员会常务委员、北京医学科学健康学会委员、中国医学装备协会心血管装备技术专业委员会委员、北京心血管疾病防治研究会北京青年CTO分会青年委员、中华中医药学会介入心脏病分会青年委员、卫生健康委全国心血管疾病介入技术诊疗培训项目培训基地（冠心病介入）导师、CTO介入治疗峰会秘书长、北京市优秀青年人才，2022年度“白求恩精神践行者”。