JAHA丨主动脉瓣狭窄合并二尖瓣反流，反流机制不同，TAVR疗效有异

2024-07-19 19:12:07

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主动脉瓣狭窄(AS)常合并二尖瓣反流(MR)，约1/3的重度AS合并有不同程度的MR，虽然这些患者可进行主动脉瓣和二尖瓣联合手术治疗，但手术风险大幅增加。随着经导管主动脉瓣置换术(TAVR)逐渐发展为治疗AS的成熟方式，AS合并MR这一群体受到越来越多的关注。

TAVR术后MR会有所改善，但术后显著残留MR预示着不良预后。高达70%患者受到原发性MR的影响，且比继发性MR患者出现不良临床预后的风险更高。然而，大多数研究并未报道TAVR患者MR的机制，以及MR分级的定量或半定量参数。

目前有初步数据显示，对于TAVR后仍然有显著MR的患者，分阶段进行经导管手术治疗可改善心功能分级，并且与药物治疗相比，死亡率呈降低趋势。这表明在TAVR手术时全面评估MR对提高手术疗效非常重要。因此，AS合并MR时需要特别关注，并应仔细评估。

近期，《JAHA》杂志发布的最新研究在接受TAVR治疗的严重AS患者中评估了MR的不同发生机制对患者的影响。

研究方法

这是一项针对在三级医疗中心（San Raffaele Hospital, Milan）接受TAVR治疗严重AS患者进行的回顾性观察研究。

入选研究的患者需有术后至少1年的随访数据。排除标准如下：先前进行了二尖瓣修复或置换手术、主动脉生物瓣膜退化、至少中度二尖瓣狭窄，以及缺乏全面术前超声心动图评估。

根据不同的MR机制将患者分为4组：第I组：纤维性退行性钙化；第II组：瓣叶脱垂；第III组：心室继发性MR（功能性MR）；第IV组：房性功能性MR。

主要研究终点为心血管原因死亡和心力衰竭相关住院治疗的复合终点。

图1：研究流程图

研究结果

该研究共纳入427例患者（平均年龄81.7±6.5岁；71%为原发性MR；62%为≥中度MR）。

中位随访时间为1090 天。在3年随访中，79 名患者（18.5%）达到心血管死亡或HF相关住院治疗的综合终点。总体死亡率和心血管死亡率分别为25.3%和11.9%。

在3年的随访中，根据MR机制，到达复合终点的生存率显著不同：IV组（房性功能性MR，96.6%）的生存率高于I组（80.4%，P=0.002）、II组（60.7%，P=0.001）和III组（84.8%，P=0.037）；

与III组、IV组和I组（84.8%、96.6%、84%，P值分别为0.023，0.001，0.040）相比，II组（因瓣叶脱垂）导致MR的患者预后较差（46.4%，P=0.001）。

总体而言，TAVR后严重的MR可识别出预后较差的患者。

表1：研究人群的基线临床和超声心动图特征

表2：根据MR机制划分的临床和超声心动图数据

表3：TAVR后的经胸超声评估

图2：根据MR机制计算的术后MR改善率

图3：根据原发性或继发性MR机制绘制的研究终点的Kaplan-Meier曲线

图4：根据MR机制绘制的研究终点的Kaplan-Meier曲线

表4：随访3年时心血管死亡和心力衰竭住院的预测因素

图5：根据TAVR后MR等级（重度反流与轻度反流）绘制的研究终点Kaplan-Meier曲线

图6：患有严重AS和因退行性疾病继发性MR的患者，接受TAVI干预前后的经胸超声心动图图像

图7：一名因缺血性心肌病导致严重AS和继发性MR的患者，接受TAVI干预前后的经胸超声心动图图像

研究结论

同时存在AS和MR具有临床挑战性。本项研究证明，在接受TAVR治疗的患者中，识别MR的机制为预后判断提供了有价值的见解。

与退行性瓣叶脱垂患者相比，患有房性功能性MR的患者在出院时的生存率更高，且严重MR的发生率最低。退行性瓣叶脱垂的患者预后较差，且在TAVR后严重残余MR的发生率最高。

讨论

这项研究首次评估了在接受TAVR治疗AS患者中，不同机制的MR对预后的影响，证实继发性MR患者预后优于原发性MR患者，首次发现：

(1)与原发性MR和心室继发性MR患者相比，房性继发性MR患者的心血管死亡率和HF相关住院率较低；

(2)与继发性MR和伴有瓣叶纤维化的原发性MR患者相比，伴有脱垂的原发性MR患者预后较差；

(3)在3年的随访中，继发性心房MR和伴有脱垂的原发性MR分别与较低和较高的心血管事件发生率独立相关；

(4)TAVR后严重MR可识别出预后较差的患者，并且在伴有瓣叶脱垂的患者中更为常见。

超声心动图在正确评估疾病负担、优化疗效和改善长期预后此过程中起着核心作用（图6，图7），但评估同时发生的AS和MR具有临床挑战性。

一方面，钙化引起的超声衰减可能导致低估病情的严重程度；彩色多普勒反流面积与反流量有关，而反流量本身取决于反流速度，由于LV至LA压力梯度高，有效反流口面积可能增加；

另一方面，MR可能导致每搏输出量减少，从而导致低流量状态。

综上所述，对两种病变进行仔细和严格评估非常有必要。然而，很少有研究报道接受TAVR患者的MR机制，大多数研究使用定性、主观的MR严重程度分级，而本研究使用了一种多参数、指南推荐的方法，并详细说明了MR的机制，这是本研究的一大优势。

总体而言，这些结果可能会影响未来临床实践的方向，帮助应对同时患有严重AS和MR的患者所面临的挑战。

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