探寻PAR破解之法丨叶晓峰教授：从真实世界PAR案例看TAVR术前CT分析及术中策略

截至目前，瑞金医院已成功为23例PAR患者完成介入手术，患者平均年龄72.3岁；成功完成了21例单瓣植入手术，其中2例患者进行了瓣中瓣手术；有3例患者存在轻微钙化，4例患者LVOT有肌性台阶。

对于PAR患者而言，术前进行精细的CT影像分析是为患者制定手术策略和指导术中操作的关键。在Landing Zone的选择上，TAVR手术的主要锚定部位在瓣环结构，次要锚定部位在瓣上(瓣叶增厚、瓣间三角)、LVOT（桶状结构、室间隔台阶结构），辅助锚定部位在升主动脉、STJ（窦管交界）。

叶晓峰教授在此强调：基于可回收工作位评估判断，PAR解剖主动脉瓣环为锚定核心结构，提供术中工作位锚定力的可预判性以及评估考量，而升主动脉、STJ锚定理论上在瓣膜工作位存在不可预判性。此外，术前CT测量需瓣环上、下每隔1mm测量，同时收缩末期+舒张期双时相评估。因此，主动脉瓣环应当作为AR病例CT评估的核心，因为瓣环上-下有一定管状结构高度，能够提供有效锚定；增厚的瓣叶或者交界区的粘连能够提供更多辅助锚定，而室间隔肌性“台阶”则避免了过度下滑的可能性。

针对PAR患者瓣叶增厚的情况，以及增厚的瓣叶或交接区融合导致瓣叶活动受限或瓣上开口面积变小（类似狭窄患者）时，假体瓣膜植入后提供了锚定力。

左：瓣叶增厚；右：瓣叶增厚、交界区粘连

舒张期与收缩期由于二尖瓣前叶活动变化，造成LVOT尺寸变化。LVOT评估时需要观察二尖瓣幕帘在心动周期的变化，及在舒张期与收缩期进行分别测量。需要重点关注：1.二尖瓣幕帘的长度；2.LVOT尺寸；3.二尖瓣与主动脉瓣夹角。

从解剖学来看，LVOT由二尖瓣前叶与室间隔构成，肌性室间隔能形成“台阶”，提供锚定的可能性。

STJ和升主动脉，在瓣膜完全展开后能提供辅助锚定，适合一些快速释放的策略，避免瓣膜进一步下滑。

随着我国PAR-TAVR领域的不断深入探索和实践，以及《单纯主动脉瓣反流经股动脉主动脉瓣置换中国专家共识》的正式发表，TAVR技术为无法承受外科手术风险的PAR患者带来了全新治疗选择和保障。在临床操作中，术者们结合自身丰富经验和深入理解，总结出STABLE原则的成功应用经验，并取得显著成效。通过运用STABLE原则，不仅大幅提高了手术成功率，还显著缩短了医生学习曲线，未来希望更多PAR患者都能获益。

STABLE原则即（System-系统考量、Tube-管状解剖结构、Axial&Anchor-调整同轴，稳定锚定、Blood pressure-血压控制、Landing Zone-着陆区形态、Echo-超声辅助），叶晓峰教授对该原则指导的临床实践进行逐一拆解：

System-TaurusElite在AR中的应用

Taurus瓣膜的力学设计是一种先进的理念，通过分区优化实现了瓣膜在手术过程中的高效性和安全性。锚定区的强化设计确保了瓣膜在植入时能迅速且稳定地锚定在瓣环上。这种设计不仅减少了瓣膜在释放过程中的滑动风险，还提高了手术的精确性和可靠性。此外，花冠的柔软设计保证了瓣膜在释放过程中的稳定性和顺畅性。这种设计使得瓣膜能够更好地适应心脏瓣膜的解剖结构，减少了手术中的操作难度，并提高了瓣膜与周围组织的相容性。总之，选择合适的Taurus瓣膜对于降低术中和术后并发症、提高手术成功率具有重要意义。

Tube-管状解剖结构（主动脉瓣纤维骨架）

心脏的纤维骨架是由致密结缔组织构成的支持性结构，各心腔和间隔均依托于心脏骨架。Tube管状解剖结构是以瓣环为核心的管状纤维骨架结构，瓣环与瓣上、瓣下具有一定管状结构^[1]。

Axial & Anchor-调整同轴，稳定锚定

调整同轴是保证TAVR手术成功至关重要的环节，叶晓峰教授依据临床经验总结了三点可以作为实际工作的指导：1.TAVR-AR需要术中再确认根部解剖，识别真实的窦底位置；2.术中保证瓣膜系统“输送状态”，及缓慢跨瓣，提前进行定位，优化同轴性；3.释放过程，配合起搏，控制瓣膜系统与导丝间张力。

Blood pressure-血压控制

PAR患者TAVR术中，起搏策略十分重要，术中可根据监护仪上波形明确1：1起搏。在释放过程中，还应根据患者情况调整起搏策略，控制血压在60mmHg左右，释放后逐级降低起搏频率。

Landing Zone-着陆区形态

整体来说，不同瓣膜设计的工作位着陆区形态各不相同，而选择合适的着陆区是完成瓣膜释放前的关键步骤。叶晓峰教授在此强调：1.依据TaurusElite-AR形态学，工作位时更易从瓣架形变识别根部锚定力，降低脱钩下滑风险。2.进行植入深度判断时，释放体位，建议无冠窦侧植入深度≤2mm（真实窦底），若LVOT结构好、同轴性好，可以≤3mm，若大弯侧超过4mm建议回收调整；左前斜体位，小弯侧深度不超过1个菱形格。3.脱钩过程需卸掉导丝即输送系统张力，配合起搏进行无张力释放。

Echo-超声辅助

PAR术中可采用TEE指导下进行瓣膜定位、工作位评估等，多模态影像协同确定最佳锚定位置。而且，TEE辅助还可帮助医生精准判断瓣架在无冠窦、左冠窦、右冠窦的深度，以及瓣架和瓣环的相对位置，并最终决定是否释放。

75岁女性PAR-TAVR患者，三叶三窦式主动脉瓣，瓣环25.0mm、非横位心，瓣上瓣下有9mm直筒型锚定结构。术中采用STABLE原则，精准完成零位定位释放瓣膜，术后造影瓣架形态良好，无反流。

左：零位定位释放；中：工作位评估；右：术后造影

73岁男性PAR-TAVR患者，三叶三窦式主动脉瓣，瓣环25.5mm、非横位心，瓣上瓣下有11mm直筒型锚定结构。完全遵循STABLE原则，成功完成TAVR手术，瓣膜形态位置良好，无反流。

左：零位定位释放；中：工作位评估；右：术后造影

70岁男性PAR-TAVR患者，三叶三窦式主动脉瓣，瓣环25.2mm、非横位心，瓣上瓣下有8mm直筒型锚定结构。在STABLE原则指导下，手术顺利完成，术后瓣膜形态良好，无反流。

左：零位定位释放；中：工作位评估；右：术后造影

67岁女性PAR-TAVR患者，三叶三窦式主动脉瓣，瓣环22.7mm、非横位心，瓣上瓣下有11mm直筒型锚定结构。术中参照STABLE原则，顺利完成瓣膜置换，术后无反流。

左：零位定位释放；中：工作位评估；右：术后造影

[1]Kusner, J., Luraghi, G.,et al. (2021). Understanding TAVR device expansion as it relates to morphology of the bicuspid aortic valve: A simulation study. PLOS ONE, 16(5).