聚焦实战 规范先行 | 心脏瓣膜病介入中心规范化系列培训——手术实操观摩（青大附院站）暨青岛大学附属医院球扩研学交流活动成功举办

青岛大学附属医院廉哲勋教授团队、中南大学湘雅二医院方臻飞教授转播了一例高难度的二尖瓣外科生物瓣衰败瓣中瓣置换术，患者为73岁女性，因"发作性胸闷半月，加重1周"入院，临床表现为心力衰竭症状。心脏超声提示二尖瓣置换术后人工生物瓣衰败合并瓣口重度反流。鉴于患者高龄且二次开胸手术风险极高，团队决定行经导管二尖瓣置换手术。术前CTA显示，二尖瓣瓣环面积为570 mm²，直径27 mm。计划采用16mm球囊预扩房间隔穿刺通路，预装29号瓣膜。术中经右股静脉穿刺置入26F大鞘管，在TEE实时引导下进行房间隔穿刺。由于患者房间隔组织可能为外科补片，穿刺针定位困难，术者在反复调整穿刺针位置后最终完成穿刺，并球囊预扩张穿刺通道，以建立足够的瓣膜输送通路。随后，顺利将瓣膜输送系统定位至目标工作位，在180次/分快速起搏下，成功释放瓣膜。术后即刻造影评估显示人工瓣膜位置理想，仅余微量瓣周漏，手术获得圆满成功。

郑晓舟教授团队：高龄+生物瓣衰败+左房扩大，成功攻克复杂TMVIV手术

郑晓舟教授转播了一例高难度的二尖瓣外科生物瓣衰败“瓣中瓣”介入手术。患者为85岁老年男性，主诉活动后胸闷、憋喘半年，近4个月加重。心脏彩超提示全心扩大，二尖瓣生物瓣置换术后生物瓣脱垂伴重度瓣口反流（符合生物瓣衰败表现），综合考虑决定开展TMVIV。术前CTA评估二尖瓣瓣环直径23.0mm，瓣架高度17mm，二尖瓣到心尖的距离83mm，LVOT 342.9mm²，neo-LVOT 331.9mm²，提示流出道梗阻风险低。手术策略选择经股静脉-房间隔穿刺入路，计划采用BAV 16 mm球囊预扩房间隔穿刺通道，预植26mm瓣膜（标准容量），释放定位2-8或1-9。

手术在全麻下进行，依次穿刺双侧股静脉建立入路。术中因患者左房及右房显著扩大，房间隔穿刺难度较高，经术者团队反复评估与调整后成功完成穿刺，并使用16 mm BAV球囊预扩张房间隔穿刺通道。瓣膜系统成功过弓跨瓣后，行180次/分快速起搏，最终于2-8定位下将瓣膜精准释放。术后经超声评估显示人工瓣膜形态及位置良好，仅余微量反流，压差8mmHg，手术顺利完成，效果满意。

任法新教授团队：一站式TAVR+冠脉介入，高龄重度主狭合并CTO患者的介入治疗

任法新教授团队带来了一例冠脉慢性闭塞合并重度主狭患者的一站式PCI+TAVR手术。该患者为74岁女性，主诉发作性胸痛3月，加重4天。心脏彩超提示节段性室壁运动异常，主动脉瓣退行性变并重度狭窄伴轻度反流，明确诊断为冠脉慢性闭塞合并重度主狭。患者冠脉造影提示回旋支远段闭塞，前降支中段70%狭窄，远段闭塞，右冠侧支供应前降支远段，经综合考虑患者手术获益及远期治疗，制定冠脉介入治疗+主动脉瓣球扩瓣植入方案。术前CTA评估主动脉瓣瓣环21.7mm，LVOT 21.9mm，SOV 28.3*26.7*27.3mm；STJ较小为22.9mm，由于窦部空间较大，考虑冠脉阻塞的风险较小。手术策略为左侧股动脉主入路，20F大鞘；首先尝试开通前降支远段，如失败，则药物球囊处理LAD-D3；随后药物球囊或支架尝试开通回旋支。TAVR计划选择BAV 20球囊预扩，观察冠脉阻塞风险，必要时主动冠脉保护。预植入23mm瓣膜，2-8位释放。

术中指引导管到位后，先行冠状动脉造影，结果显示前降支中段完全闭塞。首先尝试开通前降支中段闭塞病变：初始使用Sion导丝到达闭塞部位，通过微导管交换Pilot 150导丝进行血管开通。但因血管纤细且导丝反复进入内膜下，最终决定转为处理前降支及第三对角支近段病变，首先在前降支和第三对角支开口部位使用2.0*15mm球囊进行预扩，后造影显示狭窄明显减轻，随后应用2.0*20mm药物球囊处理病变部位并实现血运重建。对于回旋支病变，术中使用Pilot 150导丝和Corsair135微导管顺利通过病变部位，药球处理后成功开通病变血管。

随后行TAVR手术，由于患者股动脉及右桡入路血管较迂曲，使用泥鳅导丝顺利通过。导丝成功跨瓣后，测得跨瓣压差接近60mmHg，先行20mm球囊扩张以评估原生左冠瓣叶对冠状动脉开口的阻塞风险，并验证23 mm瓣膜的适配性。确认无冠脉阻塞风险且瓣膜尺寸合适后，利用可调弯技术使瓣膜系统丝滑过弓并顺利跨瓣，初次定位5-5，位置偏低，回撤瓣膜系统至3-7位，随后180次/分快速起搏下释放瓣膜。术后造影显示主动脉瓣反流消失，无瓣周漏，无冠脉阻塞，手术效果满意。

廉哲勋教授团队：挑战极限：重度钙化0型二叶瓣TAVR手术的精准突破

在廉哲勋教授的领衔下，团队再次带来了一例重度钙化纵列式0型二叶瓣行TAVR的手术转播。该例患者为75岁男性，主诉下肢水肿伴胸闷、憋气3月，表现为心衰症状。心脏彩超提示LVDD 52mm，主动脉瓣Vmax 4.7m/s，Pgmax 88mmHg，PGave 53mmHg，有效瓣口面积0.32cm2 ，LVEF 33%。由于患者高龄，心功能差，一般情况较差，外科开胸手术风险高，综合考虑首选TAVR手术。术前CTA评估瓣环直径27.2mm，LVOT直径27.1mm，主动脉根部纵列式0型二叶瓣瓣环上下存在附壁致密钙化，重度钙化，附壁钙化至瓣上5mm延伸至LVOT 10mm。患者有利的条件是双侧冠脉高度可，双侧窦部空间充足，整体评估双侧冠脉低风险。手术策略为BAV18mm球囊预扩，预植26号（减容型号）瓣膜，计划于19-0位释放。根据释放后评估（瓣周漏情况、瓣膜形态等），必要时采用26mm标准容积球囊后扩张。

手术在全麻下进行，采用右股动脉穿刺入路置入大鞘。术中由于主动脉瓣存在重度狭窄伴广泛钙化，导致球囊无法通过。遂先以直径14mm的外周小球囊扩张瓣口，但18mm球囊仍无法跨瓣，故采用球囊塑形（削尖处理）以改善通过性，该操作取得成功并完成预扩张。最终瓣膜系统顺利到达预先指定的位置，在快速心室起搏下精准释放人工瓣膜，术后跨瓣压差为0，超声评估显示无瓣周漏，心电监护无传导阻滞，手术成功完成。

在讨论环节，皖南医学院弋矶山医院汪和贵教授、青岛心血管病医院梁磊教授、湖州市中心医院张栗教授、成都中医药大学附属医院聂谦教授及九江市第一人民医院何华斌教授结合4例典型手术案例，围绕TAVR的操作要点及临床应用展开深入探讨：（1）就二尖瓣球扩瓣的定位标准，强调球扩瓣植入深度应以原生物瓣膜瓣角为参照，避免过度深入左心室，以免影响左室流出道功能。（2）针对球扩瓣瓣膜释放的操作技巧，与会专家分享道，释放前需松开可调弯系统，使瓣膜保持自然张力；采用180次/分快速起搏，并将收缩压控制在50 mmHg以下；球囊扩张时需缓慢匀速操作，以确保瓣膜稳定释放，避免移位。（3）就二尖瓣瓣中瓣的置换，房间隔穿刺是手术成功的关键步骤，需精准定位；术前需充分扩张球囊，为后续瓣膜输送系统通过创造良好条件等。与会专家通过案例解析与经验分享，深入交流了术中技术细节，为临床实践提供了重要参考，进一步推动了瓣膜规范化应用的高质量发展和广泛普及应用。

青岛大学附属医院廉哲勋教授、中南大学湘雅二医院方臻飞教授、四川大学华西医院赵振刚教授、上海市胸科医院章剑锋教授、青岛大学附属医院李韶华教授、青岛大学附属医院谭凯教授在21号上午围绕球扩瓣膜植入为与会学员带来了各自中心的宝贵经验。