宇君维瓣｜“历例”在目，心脏瓣膜病介入中心规范化系列培训TEER讲堂——二尖瓣反流微创介入创新疗法

经导管缘对缘修复（TEER）作为继经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后结构性心脏病领域的新兴技术，已在全球逐渐推广。2024年8月13日，《宇君维瓣｜“历例”在目》心脏瓣膜病介入中心规范化系列培训——TEER讲堂成功召开，会议聚焦二尖瓣反流的微创介入创新疗法，通过结合各中心的临床实践经验，深入探讨了手术操作流程以及关键技术细节，为心脏瓣膜病专家们提供了一个专业且全面的学习平台。

本次会议特邀武汉亚洲心脏病医院何亚峰教授和安徽医科大学第一附属医院金朝龙教授共同担任主持。上海长海医院韩林教授、武汉亚洲心脏病医院华正东教授进行开场致辞。

精简操控——开启瓣膜修复新篇章

韩林教授：随着介入技术的不断进步，结构性心脏病领域中影像学与超声技术的应用日益广泛，在二尖瓣介入手术过程中，超声技术如同术者的眼睛，发挥着关键作用。未来，随着科技的进一步发展，超声科医生将成为手术中越来越重要的角色。期待各位专家学者在此畅所欲言，通过集思广益，深入探讨相关技术与临床经验，推动各自专业的共同进步。

华正东教授：在结构性心脏病的发展过程中，超声技术的重要性日益凸显。在二尖瓣钳夹技术的应用中，超声医生发挥着重要作用。通过术者与超声医生的紧密配合，手术变得更加简单、快速，并且更加安全有效。展望未来，依赖超声的治疗手段将会越来越多，并有望取得更好的发展。今天的会议邀请了众多专家齐聚一堂，旨在通过这一交流平台，让超声手段获得更多同行的认可，造福更多患者。

复旦大学附属中山医院董丽莉教授结合临床实例详细讲解了功能性二尖瓣反流的超声特点、室性与房性二尖瓣反流的超声鉴别，并结合实际病例进行分析，同时强调了在二尖瓣修复手术中超声医生与术者密切合作的重要性。功能性二尖瓣反流修复难度较大，且修复失败的可能性较高，超声解析有助于临床思考。董丽莉教授指出，房性功能性二尖瓣反流的主要机制可概括为瓣叶瓣环不匹配或房源性瓣叶栓系。也正是基于该机制，外科处理时原则上首先考虑处理房颤，再评估二尖瓣成形术是否必要及其他处理策略。当前功能性二尖瓣反流在处理时仍存在挑战，MVP、MVR、TEER均是可供选择的治疗方式，总体而言，一切以提高患者预后和生存情况为考量。

在专题演讲环节结束之后，同济大学附属东方医院夏良华教授、十堰市太和医院张群献教授、十堰市太和医院严定芳教授在这一环节与董丽莉教授展开热烈讨论，各位专家围绕TEER的实施和患者筛选进行了深入交流。首先，与会专家探讨了术前规范管理和实际效果的差异，而后详细解释了TEER手术中的关键参数，如瓣叶长度、反流类型及病变宽度等。各位专家强调了病变分类和位置对手术成功的重要性，并提到需要通过精确的测量和标准化流程来保证手术效果。讨论中专家们建议，在与术者沟通时，超声科医生应提供全面的参数和详细的病变信息，以便做出更准确的决策。

上海长海医院周广为教授分享一例AFMR病例，患者为64岁女性，持续性心悸伴反复胸闷17年，超声心动图显示左房增大、重度二尖瓣反流、轻度三尖瓣反流，LVEF50%。术前超声评估二尖瓣前叶3区略脱向左房侧且对合线偏心房侧，后叶收缩期略受限，属于Carpentier IIIb型，处于二尖瓣疾病进展解剖C-D期；二尖瓣口左房侧可见大量偏心反流信号。周广为教授指出，对于此类患者，术前TEE应做到准确测量，本病例患者，后瓣轻度栓系、偏心反流束、对合缘与瓣环持平，叶环指数1.12；MR Jet宽度：5mm，反流起源于2区，经心尖入路经导管二尖瓣缘对缘修复术，使用ValveClamp®二尖瓣夹合器MVC-IIf型夹合2区。术后即刻测量各个参数，与术前相比，具有明显良好转变，2个月随访结果，结果依旧良好。ValveClamp®二尖瓣夹系统对于临床而言有3大友好：1）外科友好：经心尖入路符合外科手术习惯，术中操作简单，力的反馈直接，上下夹的设计更易捕获瓣叶；整体学习曲线较短；2）医患友好：手术全程无需X射线的特点更关注医患健康，无体外循环手术风险更低；3）手术室友好：普通外科手术室即可完成手术。

武汉亚洲心脏病医院余义文教授分享了一例VFMR病例，患者为77岁男性，PCI术后5年，再发胸闷1个月入院，术前超声评估，VFMR，反流2偏1区-2偏3区，MR：4+，A2：25.6mm，P2：15.9mm，AP：33.9mm，MVA约4.6cm²。对患者情况进行分析后，制定手术策略，优先使用MVC-ⅢF型二尖瓣夹在2区进行夹合；若单夹夹合后结果符合临床预期，则确认符合“4M原则“后释放。需注意操作过程确中保夹合位置角度与主动脉垂直，避免夹合器夹合角度发生偏移，避免撕扯其余良好瓣叶。此病例对于夹合的区域和角度要求更高，通过位置和角度的调整，使用ValveClamp®其独特的卷缩效应可以夹合更多的瓣叶以解决宽广的反流；操作灵活，入路短且操作直接，能够简单有效的捕获瓣叶。

病例分享后专家们展开新一轮问答讨论，盛哲教授提出问题：对于瓣叶面积不足的功能性二尖瓣反流患者，为避免过大的张力，是否可以通过减少前叶和后叶的夹持量，或使用双夹以分担瓣叶张力，从而改善术后远期效果？

董丽莉教授做出解答：在TEER术前评估中，叶环指数应被纳入考虑。仅通过减少夹持量来缓解瓣叶张力可能是不安全的，有可能导致远期反流增加或夹子脱落。因此，在术中应保证足够的夹持量，同时术前严格的最大剂量的GDMT和术后的规范化药物治疗至关重要。

夏良华教授提出：在处理VFMR或AFMR时，面对后叶明显栓系的情况，如何在术中引导操作，特别是在夹持前叶和后叶时，是否有特定的技巧可以提高手术成功率？

董丽莉教授给出回复：对于后叶栓系角度超过60度的病例，由于叶环指数很小，情况较复杂性，手术难度增加，需综合考量。

严定芳教授：在超声引导手术过程中，有哪些关键要点需要注意？

董丽莉教授：超声医生的主要职责是提供关键的病变信息和问题描述，术中如遇到困难，例如反流、瓣叶撕裂等问题，超声医生应提供即时的反馈和支持。