宋光远教授：心脏瓣膜的精准治疗——经导管介入技术的创新与实践

心脏瓣膜病是一种常见的心血管疾病，随着人口老龄化，其发病率逐渐升高。近年来，随着治疗技术的不断创新与实践，心脏瓣膜疾病的介入治疗取得了长足进步。近期，首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授就“心脏瓣膜的精准治疗：经导管介入技术的创新与实践”这一主题，带来精彩讲解。医谱学术特此整理，以供临床参考。

心脏瓣膜病作为心血管领域下的一个分支，每年都影响着全球数千万人，根据Lancet 2016全球心血管疾病负担报告数据显示，瓣膜病变风险从65岁开始显著升高，75岁以上人群每10人中就有1例重度心脏瓣膜病患者，严重危害老龄化社会健康。

此外，China-DVD Study JACC Asia 2022中国退行性心脏瓣膜病研究报告表明，二尖瓣反流、三尖瓣反流、主动脉瓣反流、主动脉瓣狭窄人群基数庞大，均达到百万以上。

同时，根据JAMA 2021全球心血管疾病市场分析报告统计，瓣膜病的治疗费用在2020年已经超过了冠心病的治疗费用，总金额超过100亿美金。

以上研究数据均表明心脏瓣膜病经导管介入治疗临床需求庞大，这预示着随着我国人口老龄化进展，未来心脏瓣膜病的负担将越来越重。

并且，心脏瓣膜病经导管介入诊疗也面临诸多挑战。我国心脏瓣膜病介入治疗开展较晚，在技术推广、术后并发症控制、术后管理等多方面存在困难，缺乏经导管二尖瓣环成型系统，最关键的是生物瓣膜的耐久性有限。

所以，经导管介入技术的创新与实践亟待进行思考和探索。对此安贞医院建立了瓣膜病介入中心，先后实现了All in one极简式TAVR、过渡起搏器治疗TAVR术后传导阻滞、可穿戴式动态心音心电监护管理平台、多层仿生高分子心脏瓣膜材料医工结合研发等一系列安贞特色创新成果转化。

TAVR手术通常需要使用两侧股动脉作为一主一副两条入路进行手术，术式进行简化后，通过在同一鞘管中，置入双鞘，可以减少穿刺入路，实现单动脉技术。之后，宋光远教授等专家学者更进一步对起搏入路进行简化，使用心室导丝进行起搏，实现了单血管技术。

使用单动脉入路（SA）技术，不仅大大简化TAVR术式，而且手术时间也明确缩短。在《经导管主动脉瓣置换术中单股动脉入路安全可行：倾向评分匹配分析》临床研究中，使用SA和双动脉入路（DA）具有相似的设备成功率，且与双动脉入路手术的结果相当。SA手术缩短了手术时间（102分钟 vs. 125分钟），且没有增加X射线时间和剂量。

由于现有的鞘管和All in one极简式TAVR匹配程度有待改进，宋光远教授等专家学者研发了适用于All in one的专用鞘管，可方便置入双鞘，同时解决出血问题，有望明年实现该专利的临床应用。 

TAVR术后永久性起搏器（PPM）植入率较高，根据2018至2023年间20多项研究结果显示，大约9%～34%的患者术后会出现传导阻滞，心脏起搏指南推荐了不同的PPM植入阈值，范围从TAVR后48小时到7天不等。

但TAVR术后PPM依赖率低，在REPRISEIII试验中证明了这一点，该研究共纳入912例TAVR患者，245例（35%）植入永久起搏器，起搏器依赖率较低（30天：43%；1年：50%）。除此之外，由于很多传导阻滞是可逆的，因此过早植入永久起搏器可能会对患者造成不必要的伤害。

为保证患者安全，避免过早或不必要的PPM植入，宋光远教授等专家学者对过渡型起搏器（TPPM）这一创新方法进行了探索性研究。该研究为前瞻性、多中心、单臂观察性试验，纳入了13家中国三级医院2022年3月至2023年3月期间接受TAVR手术的患者。对于术中或术后1个月内出现高度房室传导阻滞、完全性心脏传导阻滞或一度房室传导阻滞伴新发左束支传导阻滞的患者，研究者采用TPPM进行过渡治疗，观察传导阻滞的恢复情况。

在这一研究中，TAVR后符合入选条件的患者接受TPPM手术。通过7F或8F剥离式导引鞘插入允许双极刺激的主动固定导线，并将电极置于右室隔内。然后使用缝合套管将导线近端固定在皮肤表面并连接至脉冲发生器。最后将脉冲发生器固定在导线植入部位旁的皮肤表面上，并使用粘性敷料固定，如上图。

688例接受TAVR的患者中，71例出现传导阻滞并符合纳入标准，1例患者因不依从而退出，70例患者接受TPPM并完成随访。其中，男性41例（58.6%），女性29例（41.4%），平均年龄为74.3±7.3岁。在1个月的随访中，75.7%（53/70）的TPPM患者不需要植入PPM。

688例接受TAVR治疗的患者中，术后1个月PPM植入率为2.47%（17/688，95%CI 1.55%～3.92%），与TPPM术后48小时的植入率相比，自身比较差异有统计学意义（2.47% vs. 8.28%，[95%CI 6.45%～10.58%]，P<0.0001）。

TPPM患者术后3天（中位数）出院，出院时71.4%（50/70）的患者仍有传导阻滞。TPPM使用时间为36±13天。1个月随访时，75.7%（53/70）的患者无PPM植入指征。对HAVB/CHB患者进行亚组分析，71.7%（43/60）的患者无PPM植入指征。

对于接受TAVR的688名患者，在入组接受TPPM时，PPM植入的适应证率为10.17%，随着一些传导障阻滞的恢复，48小时PPM植入的适应证率降低到8.28%（95%置信区间[CI]6.45%–10.58%），1个月时使用TPPM治疗延长桥接时PPM植入的适应证率进一步降低到2.47%（95%CI 1.55%–3.92%）（McNemar检验P<0.0001）。在HAVB/CHB患者的亚组分析中也得到了类似的结果，PPM植入的适应证率从8.72%降至6.83%（95%CI 5.17%～8.96%），并进一步降至2.47%（95%CI 1.55%～3.92%）（McNemar检验P<0.0001）。

以上研究结果仍需要进一步在随机试验中得到证实。在此基础上，TAVR-TPPM全国多中心RCT临床研究于近期即将启动，进一步验证TPPM使用情况。此外，出于安全性和必要性的考虑，TAVR后需要一种创新的起搏装置来延长桥接窗口，宋光远教授等专家参与研发了新型专利起搏器，期待在未来能够实现更好的应用。

基于可穿戴心音设备对术后患者全生命周期管理，可穿戴式动态心音心电监护管理平台应运而生。前瞻性研究入组138例成功接受TAVR的AS患者，其中116例完成术前、术中、术后30天和6个月的心音心电分析及影像学检查。试验设备主要贴在患者的听诊点A、E和M，每个听诊点测试时间30秒至1分钟。

通过心音心电分析显示，中重度血栓患者可见独特的收缩早期、无基地的高能量杂音形态。与MDCT对比，其灵敏度为84.62%，特异度为91.26%，Kappa值为0.61(p<0.001)。

随访30天时进行检测，可及时发现部分患者出现的亚临床血栓，并进行消除。6个月时，MDCT提示，接受抗凝治疗的患者中有9例(70%)SLT完全消退。心音能量分析可见S1心音后无基地的“杂乱”波频消失。CT显示位于左冠瓣的HALT3级血栓消失。

以TAVR为代表的心脏瓣膜病经导管介入治疗临床需求庞大，且增长迅速。而现在使用的瓣膜多用牛心包或者猪心包，使用寿命有限，力学特性受限。随着高分子材料学的发展，高分子材料逐渐运用至人工心脏瓣膜开发，为解决心脏瓣膜耐久性，使TAVR在年龄层面的选择不受限制带来了新希望。宋光远教授等专家学者联合企业自主研发新型瓣膜，采用多种超细高强高分子纤维编织而成，保持其与自体瓣叶相近的各向异性。通过电镜观察发现，该瓣膜较薄，非常接近人体瓣叶的性能。

对高分子瓣叶进行机械性能测试，其拉伸强度、缝合强度都优于牛心包，流体力学性能接近人体瓣叶。耐久性测试有效孔面积（EOA）和反流分数（REG）符合ISO标准，表面和挂角处无明显磨损。两亿耐疲劳测试中EOA和REG测试前和测试后基本无差别。

对其进行血液相容性测试，抗蛋白吸附、抗凝血、抗血小板粘附显著优于牛心包，且抗血栓形成优于牛心包。

此外，进行再内皮化、抗炎和抗钙化测试，高分子瓣叶促进再内皮化和抗炎作用优于牛心包，抗钙化作用优于牛心包。

多物种在体实验探索：大鼠亚慢性毒性评价和兔肌肉植入实验中，瓣叶与周围和全身生物相容性好。大动物介入实验，术前和术后90天对比，瓣叶无明显赘生物和炎性细胞浸润。

基于以上测试中的优良表现，高分子瓣叶在未来有可能带来新的突破，未来即将开展新的高分子人工瓣膜临床预实验。

当前，以患者需求为中心，已进行国内中、重度瓣膜性心脏病注册登记研究，心脏瓣膜病经导管原研创新体系转化逐步落地，期待未来能够在精准诊断、精准治疗、精准管理多方面进一步提升。